老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血21例誤診分析

摘要 目的：分析老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診原因。方法：回顧1997～2011年收治60歲以上SAH患者58例，初診時誤診21例，對誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果：老年人因腦萎縮、疼痛閾值下降等原因，頭痛和腦膜刺激征可不明顯，臨床上對老年人有頭痛頭暈、伴或不伴有意識障礙、嘔吐，或有可疑腦膜刺激征者，都要想到本病的可能。結(jié)論：應(yīng)認(rèn)真分析病史及做全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，及早做頭顱CT檢查、腰椎穿刺術(shù)，有條件者做腦血管造影等，以免延誤治療。

關(guān)鍵詞 老年人 蛛網(wǎng)膜下腔出血 誤診

在臨床上，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血往往容易誤診。1997年2月～2011年2月收治60歲以上SAH患者58例，初診時誤診21例(36.2%)，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

本組誤診患者21例，男15例，女6例，平均年齡68.5歲。既往有高血壓病史11例，冠心病病史5例，糖尿病病史2例，頭痛史2例。

首發(fā)癥狀：劇烈頭痛2例，輕度頭痛7例，頭暈10例，惡心7例，嘔吐5例，發(fā)熱6例，腰背痛6例，抽搐2例。

體征：血壓增高14例，意識障礙19例(嗜睡13例，神志恍惚4例，昏迷2例)，單側(cè)肢體不全癱2例，頸部抵抗11例，克尼格氏征和巴彬斯基征陽性7例。

腦脊液(CSF)檢查：本組21例CSF均呈均勻一致血性。外觀鮮紅色13例，粉紅色8例。CSF壓力增高17例。

頭顱CT檢查：本組21例患者均經(jīng)頭顱CT檢查，其中頭顱CT陽性16例，陰性5例。

誤診疾病：高血壓腦病4例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)3例，急性胃炎3例，上呼吸道感染3例，頸椎病2例，腦動脈硬化2例，散發(fā)性腦炎1例，上消化道出血1例，眩暈病1例，癲癇1例。

討 論

典型的SAH臨床表現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，一過性意識障礙和腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)體征往往缺如，有血性腦脊液，一般診斷多不困難。而老年患者首發(fā)癥狀多不典型，早期體征不明顯，病情演變復(fù)雜，容易誤診。其原因可能由于老年患者年齡大，高血壓動脈硬化后存在不同程度的腦萎縮，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，可緩沖因腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高。或因老年人的疼痛閾值高，而使頭痛的刺激反應(yīng)遲鈍，故頭痛和腦膜刺激征可不明顯。本組誤診的21例中，10例發(fā)病早期僅表現(xiàn)為頭暈、輕度頭痛、耳鳴、肢體麻木無力，意識改變?yōu)榫裎摇⑶楦械⑹人⒃陝硬话玻瑑H2例出現(xiàn)昏迷(1例在昏迷1小時后自行清醒，1例在2天后清醒，偏癱肢體功能恢復(fù))。分別誤診為高血壓腦病、TIA、腦動脈硬化和眩暈病等。SAH因血液吸收及丘腦下部缺血，在病初可出現(xiàn)發(fā)熱，同時因滯留在蛛網(wǎng)膜下腔中的血液刺激神經(jīng)根，可出現(xiàn)腰背痛、頸強(qiáng)硬感等，本組有6例患者因出現(xiàn)上述癥狀被誤診上感、頸椎病和腦炎。但隨著病情發(fā)展，頭痛逐漸加重，并出現(xiàn)頸部抵抗、嗜睡，做腰穿CSF呈均勻一致血性而確診SAH。另外，首發(fā)癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐的7例，抽搐2例，嘔血、黑便1例，分別誤診為急性胃炎、癲癇和上消化道出血。本組頭顱CT檢查陽性16例，陰性5例，可能與出血量小或檢查時間晚有關(guān)。從誤診病例看，老年人SAH早期癥狀體征不典型，但均有不同程度的意識障礙。其原因可能與腦動脈硬化，側(cè)支循環(huán)減少，長期腦供血不足，神經(jīng)細(xì)胞功能減退，加之出血后引起腦血管痙攣，產(chǎn)生腦缺血、缺氧、腦水腫等因素有關(guān)。

由于老年人SAH臨床表現(xiàn)的特殊性，較易誤診為其他疾病，應(yīng)引起注意。臨床上對有意識障礙，無腦膜刺激征和頭痛、嘔吐，或有輕度頭痛，或有可疑腦膜刺激征者，都要想到本病的可能。除認(rèn)真分析病史及反復(fù)做全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，重要的是應(yīng)及早做腰椎穿刺術(shù)，有條件做頭顱CT檢查、腦血管造影等，以免延誤治療。