異位妊娠保守治療及高危因素分析

異位妊娠近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)本病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)的提高，陰道超聲及快速敏感的β-HCG的應(yīng)用，使異位妊娠的診斷率明顯提高。20006～2009年收治異位妊娠患者170例，將其發(fā)病的高危因素及保守性治療作一回顧性分析。

資料與方法

一般資料：170例異位妊娠患者中，年齡18～40歲，平均30.1歲。高發(fā)年齡23～34歲者70%，其中未破裂或流產(chǎn)型46例(27.1%)。給予保守治療，其中36例有生育要求。

診斷依據(jù)：所有病例均有停經(jīng)或異常陰道流血。其中停經(jīng)史108例(63.53%)，陰道出血118例(69.41%)，腹痛78例(45.88%)，腹部及盆腔檢查陽(yáng)性體征、尿或血HCG陽(yáng)性。保守治療條件為患者生命體征穩(wěn)定無(wú)腹腔急性內(nèi)出血，肝功能正常。超聲檢查宮內(nèi)未見孕囊，一側(cè)附件區(qū)見低回聲包塊。

異位妊娠高危因素：流產(chǎn)史82例(48.21%)，腹腔或盆腔手術(shù)史29例(17.05%)，置宮內(nèi)節(jié)育器16例(9.41%)，異位妊娠史16例(9.41%)，子宮腺肌癥、外在內(nèi)膜異位癥10例(5.88%)，輸卵管結(jié)扎4例(2.35%)，輸卵管疏通2例(1.18%)，有吸煙史1例(0.59%)，無(wú)以上高危因素10例(5.88%)。

治療方法：采用米非司酮聯(lián)合MTX治療。米非司酮150mg(6粒)空腹頓服，服后2小時(shí)進(jìn)食，每天1次，連續(xù)2天，共用米非司酮300mg。MTX系于米非司酮給藥第3天1次行臀部注射50mg，不用甲酰四氫葉酸解毒。隔日或每周2次測(cè)血HCG，根據(jù)病情行陰超檢查。如HCG值下降小于原值的15%，則再次注射MTX，直至＜100IU/L。根據(jù)病情，行陰超檢查。治療期間禁煙、酒、辛辣食物，性生活及含葉酸的藥物。用藥1周復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療組隨訪血HCG定量至＜100IU/L，無(wú)腹部陽(yáng)性體征，超聲提示盆腔內(nèi)包塊未增大，出院后繼續(xù)檢測(cè)血HCG至正常，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)1個(gè)月。

結(jié) 果

臨床療效：米非司酮配伍甲氨蝶呤治療非破裂或流產(chǎn)型異位妊娠46例，成功42例，成功率為91.30%，失敗4例改手術(shù)治療。

腹痛及陰道出血情況：39例無(wú)腹痛，4例輕度腹痛，治療后消失。失敗4例持續(xù)反復(fù)發(fā)作下腹疼痛。22例出血排續(xù)15左右停止。5例少量出血20天左右方凈。

β-HCG下降情況：治療前β-HCG＜2000IU/L者42例，2000～2500IU/L者2例，＞3000IU/L者2例，用藥4～7天β-HCG下降20%左右21例，8例下降10%左右，14例無(wú)明顯下降，3例不下降反上升且超過(guò)300IU/L。

超聲檢查包塊大小：盆腔包塊直徑平均3.7cm(3.1～4.5cm)，其中25例直徑＜3.2cm，8例＜3.5cm，6例＜4cm，7例＜4.5cm，失敗4例包塊直徑3.5～4.5cm。

失敗4例情況：4例年齡23～31歲，停經(jīng)35～65天，其中4例有盆腔炎治療史，2例不孕治療史，強(qiáng)烈要求保守治療，用藥后均有反復(fù)發(fā)作的腹痛，用藥前超聲包塊直徑3.5～4.5cm，用藥后漸增大至5～5.5cm，β-HCG值不降反升，故行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見4例為陳舊性宮外孕，盆腔積血塊500～800ml，行患例輸卵管切除術(shù)，病理結(jié)果為輸卵妊娠部位有不同程度的壞死的滋養(yǎng)細(xì)胞。

討 論

異位妊娠高危因素分析：異位妊娠高危因素包括盆腔炎癥，原有異位妊娠史、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管手術(shù)史等。人流術(shù)藥流常因手術(shù)消毒不嚴(yán)，術(shù)后感染，內(nèi)膜損傷或妊娠組織殘留引起宮腔感染。這些因素均致逆行感染，引起輸卵管炎甚至盆腔炎，輸卵管管腔因其內(nèi)膜炎癥或周圍炎癥粘連的機(jī)械牽拉致通而不暢，導(dǎo)致異位妊娠，本文中有流產(chǎn)史者82例(48.21%)。因此，人工流產(chǎn)后引起的盆腔炎癥或輸卵管炎癥是異位妊娠的首要高危因素。

剖宮產(chǎn)后發(fā)生異位妊娠的相對(duì)危險(xiǎn)性增高，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，術(shù)后宮腔感染累及輸卵管內(nèi)膜有關(guān)。除此以外，盆腹腔其他手術(shù)也可提高異位妊娠危險(xiǎn)性。本文共有29例(17.05%)有手術(shù)史，說(shuō)明在盆腹腔手術(shù)后如抗炎治療不徹底，可能致盆腹腔慢性炎癥，進(jìn)而累及附件致異位妊娠。置宮內(nèi)節(jié)育器者16例(9.41%)。因此IUD也可能是異位妊娠的高危因素，可能與其避孕機(jī)理相關(guān)。IUD的異物反應(yīng)作用引起宮內(nèi)炎癥反應(yīng)，妨礙孕卵著床，但它不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此一旦受孕，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)就增加。IUD引起的輸卵管炎也可能與異位妊娠有關(guān)。此外，宮內(nèi)節(jié)育器能引起前列素物質(zhì)的大量分泌，使輸卵管蠕動(dòng)紊亂甚至逆蠕動(dòng)，影響受精卵正常運(yùn)行也可增加異位妊娠的機(jī)會(huì)。現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，釋放孕激素的IUD可能與異位妊娠的關(guān)系更大。它的機(jī)制可能是孕激素可以抑制輸卵管的蠕動(dòng)，但不抑制排卵。

異位妊娠史16例(9.41%)，由于前次異位妊娠部位的疤瘢會(huì)造成輸卵管管腔狹窄及周圍粘連，因此使再次異位妊娠的危險(xiǎn)性增高，而且因?yàn)楦郊淄ǔＪ请p側(cè)同時(shí)發(fā)生，但是卵巢每月僅有一次排卵，故異位妊娠僅一側(cè)發(fā)生。由于對(duì)側(cè)輸卵管仍有慢性炎癥存在，如抗炎不徹底，仍有再次發(fā)生異位妊娠的可能。

子宮內(nèi)膜異位妊娠引起輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。外在子宮內(nèi)膜異位使受精卵可能在宮腔外的異位內(nèi)膜處著床，子宮內(nèi)膜組織亦可侵入輸卵管組織。使間質(zhì)增厚，管腔狹窄或阻塞，形成輸卵管妊娠。結(jié)扎術(shù)致異位妊娠可能由于輸卵管腹腔瘺形成及輸卵管管腔閉塞不全而發(fā)生通而不暢。輸卵管再通術(shù)后，由于輸卵管壺腹部吻合術(shù)后，管腔通而不暢，手術(shù)處的狹窄影響孕卵運(yùn)送，從而致異位妊娠發(fā)生率高。本文2例行再通術(shù)后發(fā)生異位妊娠比例占1.18%。

米非司酮聯(lián)合MTX治療的機(jī)制，血尿β-HCG測(cè)定使受精后7～10天即能診斷妊娠，綜合超聲檢查，大部分輸卵管妊娠可以在早期獲得診斷。從而為保守治療創(chuàng)造條件。MTX是抗代謝藥物，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收［1］。其機(jī)制為MTX抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為回氫葉酸，使DNA合成受阻從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖。目前已證實(shí)MTX在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的大量應(yīng)用并不增加后來(lái)妊娠的自然流產(chǎn)率和胎兒先天畸形的發(fā)生率，且應(yīng)用于異位妊娠的劑量相對(duì)小很多，因此認(rèn)為是安全的，米非司酮具有強(qiáng)烈抗孕激素活性，與內(nèi)源性黃體酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，使蛻膜、絨毛組織變性、黃體生成素(LH)下降黃體溶解，胚囊壞死［2］。雙重作用使β-HCG有大幅下降，這樣顯著提高了治療成功率，減少了輸卵管發(fā)生破裂危險(xiǎn)。

米非司酮和MTX聯(lián)合治療的療效，根據(jù)米非司酮和MTX的作用機(jī)制，近年來(lái)應(yīng)用米非司酮和MTX聯(lián)合治療異位妊娠的報(bào)道漸增多。本研究結(jié)果顯示，采用米非司酮和MTX聯(lián)合用藥，擴(kuò)展了治療指正。使治療率達(dá)90.11%，但比國(guó)外96.7%略低，可能與MTX用藥劑量較少有關(guān)(國(guó)外用量為50mg/m²)［3］。

藥物治療不良反應(yīng)，均偶見輕微的消化道癥狀如惡心、納差、頭暈等，1周內(nèi)可恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能異常及骨髓抑制表現(xiàn)。由上得出，米非司酮和MTX治療輸卵管妊娠療效滿意，不良反應(yīng)少，恢復(fù)快。治療前血β-HCG水平是影響成敗的最關(guān)鍵因素，因?yàn)棣?HCG反映滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)活躍情況。MTX干擾DNA合成而具殺胚作用，米非司酮對(duì)孕激素受體產(chǎn)生抗早孕作用，滋養(yǎng)細(xì)胞越活躍，越易致孕囊破裂出血致治療失敗。孕齡長(zhǎng)短、包塊大小、腹痛程度、直腸窩積液多少及B超提示是否有心管搏動(dòng)均是影響治療成敗的因素。孕齡越短，包塊越小，腹痛越輕，直腸窩無(wú)液平，未見心管搏動(dòng)，β-HCG＜3000IU/L，是藥物治療最佳時(shí)期，成功率高，且使用時(shí)間短，對(duì)于已破裂且有較明顯活動(dòng)性出血征象，應(yīng)及早手術(shù)為佳。

參考文獻(xiàn)

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:15.

2 李瑞玲，王振海，吳瑞芳，等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜與絨毛細(xì)胞凋亡及其調(diào)控基因的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，15(5):45.

3 毆俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309-311.