清創聯合結膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍的療效

摘要 目的：觀察清創聯合結膜瓣遮蓋治療真菌治療真菌性角膜潰瘍的治療效果。方法：對40例40眼藥物治療效果較差的真菌性角膜潰瘍患者在徹底清除角膜病灶后碘酊燒灼聯合結膜瓣遮蓋治療進行臨床觀察。結果：隨訪1～12個月，術后35眼角膜潰瘍愈合，其中7眼角膜恢復透明，28眼角膜形成局限性斑翳或白斑。40眼中28眼(70%)的視力有不同程度提高。結論：清創聯合結膜瓣遮蓋是基層醫院治療真菌性角膜潰瘍一種較好的方法。

關鍵詞 結膜瓣遮蓋 角膜潰瘍 真菌性 藥物療法

真菌性角膜潰瘍是一種由致病真菌引起的致盲率極高的感染性角膜病變，最常見的致病菌株為曲霉菌，繼之則為鐮刀菌和白色念珠菌［1，2］。近年來發病率呈逐年上升的趨勢，尤其在基層地區已成為首位的感染性角膜疾病，其病程長，預后差，目前多采用角膜移植治療，但由于角膜材料來源短缺，及患者經濟困難，許多患者不能得到及時治療。甚至發生穿孔，眼球萎縮。我院2000年1月～2010年2月采用清創聯合結膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍40例，取得一定效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組40例均為單眼發病，其中男28例，女12例，年齡19～65(平均52)歲。右眼26例，左眼14例。有角膜植物外傷史者30例，其他外傷史者6例，角膜異物取出術后2例，原因不明者2例。發病后5～25(平均15)天就診。病灶直徑＜3mm者10眼，3～6mm者25眼，＞6mm者5眼。其中5例近穿孔，32例伴有前房積膿。全部病例均經涂片有真菌菌絲、菌體或孢子，角膜潰瘍經抗真菌藥物應用3～5天治療效果不佳，有繼續加重傾向，均因多種原因無法行角膜移植者。

治療方法：手術在顯微鏡下進行，常規球后麻醉，氟康唑或酮康唑液沖洗結膜囊，切除潰瘍病灶區白色壞死組織及周圍1mm炎性反應組織。切除的深度以病灶侵犯角膜的深度而定，如角膜基質受累及，則盡量切除其病理組織，直至后彈力層，直到暴露健康透明角膜為止。創面涂碘酊，后用生理鹽水沖洗，病灶附近沿角膜緣剪開球結膜，根據角膜潰瘍的面積和深度，取大于病灶區3～4mm帶蒂結膜瓣覆蓋病灶區，10-0線縫合固定于角膜及角膜緣淺層鞏膜上，取結膜瓣的鞏膜裸露區不須縫合，加壓包扎術眼24小時。開放點眼，口服或靜滴抗真菌藥物，連續5天，以后每天滴抗真菌滴眼液，連續8～10次/日。若合并混合感染者，可局部及全身抗感染治療。

結 果

治療術后隨訪1～12個月，35例患者臨床疼痛消失，角膜潰瘍表面完全被上皮細胞覆蓋，潰瘍愈合，熒光素鈉染色陰性，伴有前房積膿者積膿消失，5例無明顯改善，其中2例轉上級醫院行角膜移植術，3例行眼球摘除。7例角膜恢復透明，28眼角膜形成局限性斑翳或白斑。40眼中28眼(70%)的視力有不同程度提高。

不良反應：10例患者在治療過程中出現程度不等的惡心、厭食、上腹不適、食欲不振，均經對癥治療后好轉，可能與抗真菌藥全身應用有關。

討 論

真菌性角膜潰瘍是目前最難治的角膜病之一，近年來隨著抗生素、和糖皮質激素的廣泛應用以及對本病的認識和診斷水平的提高，其發病率不斷提高。單純藥物治療由于角膜組織沒有血供，藥物很難達到局部有效濃度進而很難控制病情的發展。目前治療性角膜移植術可以徹底清除病灶，是治療真菌性角膜潰瘍的最有效措施。但由于器官移植準入門檻的提高以及角膜材料短缺，基層醫院許多患者往往失去最佳治療時機而最終失去眼球。隨著顯微手術精確度的提高，我們應用清創聯合結膜瓣遮蓋治療真菌性角膜潰瘍，早期實施病灶清創術可促進藥物進入角膜基質，提高病灶中藥物濃度和清除病原體，同時應用碘的殺菌作用，結膜瓣遮蓋術可清除角膜真菌利用結膜瓣供血充分的特點，提高藥物的滲透性，使角膜局部的藥物濃度增高，達到殺滅真菌的目的［3］，多種方法聯合應用，達到較好療效。

因為真菌穿透性強，菌絲可穿過深層基質侵犯角膜后彈力層，甚至進入前房侵犯虹膜和眼內組織，在顯微鏡下，應徹底祛除病灶組織，甚至達后彈力層：以便藥物充分發揮作用，但要盡量避免切穿角膜。碘有強大的殺菌作用，對真菌、原蟲、病毒及細菌芽孢都有效，局部使用效果直接、可靠，當高濃度碘酊直接作用于病灶時，微量酒精立即揮發，碘離子沉著并向基質層滲透，菌絲迅速受到，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復，使角膜瘢痕化或恢復一定的透明度［4］。

而結膜瓣取材簡單，方便，尤其適合于基層醫院；結膜兩端帶蒂、血運良好、不壞死、覆蓋的結膜瓣可提高藥物的通透性。使局部達到較高的藥物治療濃度，同時可根據病灶的深淺及大小靈活取結膜瓣的厚度及大小，具有經濟、有效、易操作，潰瘍愈合快，無排斥反應等優點。隨著時間的延長，術后結膜上皮可轉化為透明角膜上皮，病灶區僅留一層薄翳，視力有所改善。手術過程中要注意手術技巧，盡量保證結膜組織與潰瘍面緊密貼敷，病灶較深，取較厚結膜瓣，病灶較淺，取較薄瓣，結膜瓣要大于病灶范圍3mm，同時將結膜瓣固定于透明角膜上，以防止術后結膜瓣較早退行，為周圍上皮細胞的生長提供健康的基底膜，促進潰瘍面上皮化的形成。下方保留1～2mm透明角膜，便于術后觀察前房反應，了解疾病的發展變化。術后第1天開放點眼，便于觀察病灶的發展趨勢，后繼續局部應用抗真菌治療＞1個月，防止復發。但在臨床治療中，對＞10mm的潰瘍治療效果較差，可能因為病情嚴重，往往感染難以控制。

通過對本研究的40例真菌性角膜潰瘍進行病灶清除聯合結膜瓣遮蓋治療，經過臨床觀察總結，我們認為可明顯提高治愈率，控制疾病發展，為后續角膜移植創造條件，對于角膜供體來源嚴重缺乏以及條件有限的基層醫院不失為一種經濟有效的治療方法。

參考文獻

1 孫士營，翟華蕾，史偉云，等.真菌性角膜炎致病菌種的變遷及體外藥物敏感試驗研究［J］.中華檢驗醫學雜志，2009，32(3):11.

2 謝立信.史偉云，董曉光.108例真菌性角膜炎的臨床和組織病理研究［J］.社區醫學雜志，1999，5(11):25.

3 趙堪興，楊培增.眼科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008，6，116.

4 康建華，王東毅.10%碘酊治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察［J］.實用眼科雜志，1994，12(7):431-432.