兒童CPR救治要點:用力按壓,快速按壓

兒科基礎(chǔ)生命支持

大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%～15%歸因于房顫(VF)。動物實驗研究表明，窒息性心臟驟停的復(fù)蘇最好由通氣結(jié)合按壓完成。最近，這已被一個大型社區(qū)兒科研究證實。這項研究不僅證實窒息性心臟驟停復(fù)蘇的最佳效果是通氣聯(lián)合胸外按壓實現(xiàn)，他們還發(fā)現(xiàn)一小部分僅僅接受單純胸外按壓CPR的窒息性心臟驟停的兒童并不比那些沒有接受目擊者CPR的效果好。

成人的研究數(shù)據(jù)表明，胸外按壓對VF型心臟驟停的復(fù)蘇來講是至關(guān)重要的，而通氣其次。因此，我們繼續(xù)推薦要通氣結(jié)合胸外按壓進行兒科CPR。但需要強調(diào)的是，對目擊到突發(fā)的青少年心臟驟停患者，比如可能在運動會上發(fā)生的，在這種情況下必須按VF型心臟驟停處理，重點強調(diào)胸外按壓和早期電除顫。鼓勵未受過人工呼吸培訓(xùn)或不愿做人工呼吸的目擊者實施僅胸外按壓的CPR。

盡管以上所說的對窒息型心臟驟停患者(包括大部分兒童)實施通氣結(jié)合胸外按壓的CPR很重要，但為了更容易培訓(xùn)，仍推薦C-A-B順序(胸外按壓-開放氣道-人工呼吸)。理論上講，這樣延遲了最多18秒鐘通氣(如果有2個救援者在現(xiàn)場，延遲的時間會更短)。

新指南再一次強調(diào)“用力按壓，快速按壓”，每次按壓后使胸壁完全回彈，盡量減少按壓中斷以及過度通氣。為了獲取有效的胸外按壓，建議施救者按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3。這與大部分嬰幼兒為4cm以及大部分兒童為5cm相一致。

與2005年AHA CPR和ECC指南建議相比，新指南最重要的變化如下。

新的證據(jù)表明許多醫(yī)務(wù)人員不能快速可靠的確定嬰幼兒或兒童是否有脈搏搏動。因此，對醫(yī)務(wù)人員來講，不再強調(diào)檢查脈搏。對一位無意識和呼吸異常的兒童來說，如果10秒內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脈搏搏動，醫(yī)務(wù)人員必須開始CPR。

更多的數(shù)據(jù)支持對嬰幼兒和兒童應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管，以及選擇適合尺寸的套囊導(dǎo)管準(zhǔn)則也進行了更新。

在急診氣管插管時，對環(huán)狀軟骨施壓的安全性和價值受到質(zhì)疑。因此建議如果對環(huán)狀軟骨施壓妨礙了通氣或插管的速度或增加了插管的難度，必須改進使用或不再使用。

再次推薦二氧化碳波形圖/血氣監(jiān)測確定氣管插管的正確位置，以及在CPR期間評價和優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量。

嬰幼兒和兒童所需的最佳除顫能量(不管是用單相波還是雙相波)目前還未確定。對嬰幼兒和兒童的VF或無脈性VT，無論是雙相波還是單相波，推薦首次除顫能量均為2～4J/kg。＞4J/kg的除顫能量，尤其是雙相波除顫時，也可能是安全、有效的。

由于越來越多的證據(jù)表明心臟驟停后高氧暴露具有潛在的危害，一旦自主循環(huán)建立，必須把吸入氧濃度滴定到不至于導(dǎo)致高氧血癥的程度(保持血氧飽和度在94%～100%，以限制高氧血癥的風(fēng)險)。

增加了針對單心室、多種姑息性治療和肺動脈高壓的嬰幼兒和兒童的復(fù)蘇部分。

一些年輕的猝死患者，常規(guī)尸檢查不到死因，但發(fā)現(xiàn)這些患者有遺傳性離子通道缺陷(離子通道疾病)，使他們易罹患致命性心律失常。因此，推薦對于所有年輕的不明原因猝死患者，應(yīng)在資源允許的情況下進行無限制的全面尸檢，盡可能恰當(dāng)?shù)乇４娼M織，以供基因分析，進而確定是否患有通道疾病。詳細的檢驗可能發(fā)現(xiàn)遺傳性離子通道疾病，而其家庭活著的其他成員可能也患有此病。

新生兒復(fù)蘇4要點

新生兒心臟驟停的發(fā)病原因幾乎都是窒息。因此，對新生兒復(fù)蘇，A-B-C順序繼續(xù)保留，除非已知是心臟原因?qū)е碌男呐K驟停。

評估、吸氧和圍產(chǎn)期抽吸：當(dāng)評估嬰幼兒的心肺功能以及是否需要復(fù)蘇時，最好的指征是發(fā)現(xiàn)逐漸加快的心率，有效的呼吸和良好的音調(diào)。通過將探頭連接到右上肢，使用脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧。一些研究證明，足月出生的健康嬰兒的動脈血氧飽和度＜60%，需要＞10分鐘的時間才能達到＞90%的飽和度。組織內(nèi)氧過多可能會造成氧中毒，尤其是對于早產(chǎn)兒來講。對于足月出生的健康嬰兒，最好使用空氣而不是100%的氧氣開始復(fù)蘇。如果需要額外增加供氧，應(yīng)通過混合氧氣和空氣控制吸氧，并通過監(jiān)測的血氧飽和度指導(dǎo)需要滴定的混合氧量。

不再加以強調(diào)圍產(chǎn)期氣道抽吸。目前，尚無證據(jù)證明氣道抽吸對健壯嬰兒有好處，即使有胎糞也是如此。現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對為出生時吸入胎糞污染羊水而導(dǎo)致呼吸窘迫的嬰兒常規(guī)性地執(zhí)行氣管插管內(nèi)抽吸。

胸外按壓：推薦的按壓/通氣比仍然是3:1，因為通氣對逆轉(zhuǎn)新生兒窒息性心臟驟停很關(guān)鍵，以及高的按壓/通氣比值可能減少分鐘通氣量。如果已知心臟驟停的病因是心源性的，必須要考慮更高的按壓/通氣比(15:2)。如果有需要使用腎上腺素的指征，應(yīng)當(dāng)盡快給予0.01～0.03mg/kg 的腎上腺素靜注。如果通過氣管內(nèi)給藥時，需要更大劑量的腎上腺素(0.05～0.1mg/kg)。

復(fù)蘇后治療(心臟驟停后治療)：對接近足月出生的中等到嚴(yán)重程度的進展性缺氧性腦病嬰兒，推薦實施治療性低低溫。應(yīng)使用明確規(guī)定的、與具有新生兒重癥監(jiān)護設(shè)施和跨學(xué)科治療能力的機構(gòu)所使用方案相似的方案。在具有明確治療方案的指導(dǎo)下開始降溫。

倫理學(xué)問題：新指南回顧了長時間心臟驟停的新生兒復(fù)蘇的持續(xù)時間。對沒有心跳的新生兒，如果復(fù)蘇10分鐘后仍然監(jiān)測不到心跳，可考慮停止復(fù)蘇。當(dāng)與孕周、出生時體重或先天畸形有關(guān)幾乎明確會導(dǎo)致早期死亡，以及患有不可接受的高發(fā)病率的而極少可能存活的疾病時，可以不予以復(fù)蘇。

評估了使用模擬人培訓(xùn)的作用。結(jié)論是盡管應(yīng)用模擬人進行復(fù)蘇培訓(xùn)是可行的，但最有效的方法仍然需要明確。培訓(xùn)中的簡報說明提高了獲取安全有效的復(fù)蘇所需的知識、技術(shù)或行為技能。