復雜性腹腔鏡膽囊切除術50例臨床分析

摘 要 目的：探討經腹腔鏡逆行切除術和次全膽囊切除術對復雜膽囊病變的手術方法和臨床效果。方法：回顧分析復雜膽囊病變患者50例臨床資料，27例行腹腔鏡逆行切除術(Ⅰ組)，23例行腹腔鏡次全膽囊切除術(Ⅱ組)，比較兩組手術時間、術中出血量、術中補液量、中轉開腹率、每天腹腔引流液、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及術后并發癥。結果：兩組在中轉開腹率、術后胃腸功能恢復時間、每天腹腔引流液、手術并發癥及住院時間方面差異無顯著性(P＞0.05)。但Ⅱ組手術時間、術中出血量、術中補液量方面顯著少于Ⅰ組(P＜0.05)。結論：腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜膽囊病變的手術效果與腹腔鏡逆行切除術相仿，但其更為安全可行，有助于縮短手術時間，減少術中出血量。

關鍵詞 腹腔鏡逆行切除術 次全膽囊切除術 膽囊病變

腹腔鏡膽囊切除術深受患者的歡迎［1］，其取代開腹手術已成為一種趨勢。為探討該兩種術式對復雜膽囊病變的安全性和可行性，2005年6月～2010年6月收治復雜膽囊病變患者50例，采用兩種手術的效果進行分析，報告如下。

資料與方法

本組患者50例，均經術前影像檢查，無癌變患者。入選標準：①膽囊纖維化改變嚴重或膽囊Calot三角黏連、瘢痕化，致密或脂肪堆積，分離困難。②膽囊前三角區及后三角區的腹部之間界限不清，難以剝離。③膽囊炎性水腫嚴重，萎縮。其中男27例，女3例。年齡18～78歲，平均42.2±3.5歲。病程1～10年，所有病例均經B型超聲波(BUS)、逆行胰膽管造影(ERCP)及核磁共振胰膽管造影(MRCP)確診。27例行腹腔鏡逆行切除術(Ⅰ組)，23例行腹腔鏡次全膽囊切除術(Ⅱ組)，兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥等方面差異無顯著性，P＞0.05具有可比性。

術前準備：術前4～6小時禁食禁飲，使用抗生素，糾正低氧血癥，不留胃管。

手術方法：①Ⅰ組：行腹腔鏡逆行切除術，患者采取仰臥位，儀器采用德國蛇牌電視腹腔鏡系列，氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，右側抬高15°左右，在臍孔下緣穿刺，建立CO₂氣腹，壓力11～13mmHg。采用常規四孔法施術，插入戳卡，置入腹腔鏡探頭，探察腹腔內及臟器情況，了解膽囊周圍結構。先給予膽囊穿刺減壓，然后自膽囊底部開始距膽囊床約0.5cm處開始用電鉤或剪刀帶電沿漿膜下緊貼膽囊剝離，至Calot三角區時，用鈍性分離的方法找到膽囊動脈，電鉤灼凝，游離出膽囊管，追蹤至膽總管，辨清三管關系，鉗夾或圈套器套扎后切斷膽囊管，移除膽囊。當粘連嚴重、解剖位置不清晰時，可將膽囊頸部切開，用輸尿管導管在膽囊內探明膽囊管方向及位置后再向膽囊管方向游離，夾閉膽囊管。于winSlow孔常規放置橡皮引流管1根，引流管自腋前線戳孔引出［2］，取出膽囊，解除氣腹。②Ⅱ組：行腹腔鏡次全膽囊切除術，氣管插管全麻，患者體位與Ⅰ組相同，采用常規四孔法施術，分離大網膜、胃、十二指腸或結腸和膽囊表面的黏連，膽囊三角不強求解剖分離，鈍性剝離尋找膽囊與膽囊管的交界部。可在膽囊底部用電鉤切開膽囊吸盡膽汁，以減少對腹腔的污染。盡量辨認膽囊壺腹部，自膽囊底部開始逆行切除膽囊，保留少部分膽囊后壁黏膜，最后電凝燒灼膽囊黏膜。游離近壺腹部部分膽囊管，再鉗夾或套扎后切斷膽囊管。對三角區解剖不清者，于黏膜面直接縫合膽囊管內口。對于膽囊頸部嵌頓結石，先切開取石后再處理膽囊管。用生理鹽水反復沖洗術野，徹底止血，將結石、膽囊和血凝塊等裝入標本袋一并取出。術后常規放置腹腔引流管。

結 果

兩組在中轉開腹率方面差異無顯著性(P＞0.05)。但Ⅱ組手術時間、術中出血量、術中補液量方面顯著少于Ⅰ組(P＜0.05)。兩組患者術中各指標比較，見表1。

兩組在術后胃腸功能恢復時間、每天腹腔引流液、手術并發癥及住院時間方面均差異無顯著性(P＞0.05)。兩組術后各指標比較，見表2。

討 論

腹腔鏡手術應用于復雜膽囊病例的主要優點是可以從解剖關系明確的膽囊底部開始，逐步向膽囊頸部推進，可有效防止在三管關系不清的情況下損傷膽管及防止在Calot三角區不清的情況下，盲目尋找膽囊動脈，引起大出血。腹腔鏡下次全膽囊切除術保留少部分膽囊后壁，用電凝燒灼膽囊黏膜，不強求完整游離膽囊管，可避免過分解剖分離三角易導致膽管損傷，且該方法在三角區處理也較靈活，可視情況于近壺腹部結扎切斷膽囊管或在黏膜面縫合膽囊管內口。

腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜膽囊病變的手術效果與腹腔鏡逆行切除術相仿，但其更安全可行，有助于縮短手術時間，減少術中出血量，值得臨床推廣。

參考文獻

1 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術療效對比分析［J］.中國醫藥，2009，4(10):781-782.

2 李亞東，張紅霞.經腹腔鏡逆行膽囊切除術在臨床中的應用分析［J］.2008，9(10):10-11.