循證護理在顱腦外傷氣管切開患者中的應用

摘要 目的：探討循證護理在神經外科患者氣管切開呼吸道管理中的應用。方法：通過對6例患者經過有效的循規證護理干預，無護理并發癥發生，繼發感染率降低，生存率增高。結論：循證護理改變了臨床護士以往經驗和感覺為主的習慣和行為，應用循證護理可減少建立人工氣道患者肺部并發癥發生，提高了護理質量。

關鍵詞 循證護理 顱腦外傷 氣管切開

循證護理是一種有價值可信的科學研究結果為依據，提出問題尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法［1］。神經外科患者因意識障礙，呼吸道分泌增多等，易導致誤吸，阻塞呼吸道引起窒息，為了確保患者呼吸道通暢，常行氣管切開術。而術后肺部并發癥成為患者死亡的主要原因。2009～2010年收治顱腦外傷患者中6例做氣管切開術，男4例，女2例。氣管切開原因：5例為重型顱腦外傷導致呼吸道阻塞，1例為高血壓腦出血患者，因肺部感染，年老體弱，因咳嗽機制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，給予氣管切開，以預防肺部并發癥的發生，現將患者氣管切開術后的護理及應用體會報告如下。

循證護理實踐

循證問題：病情檢測并記錄，包括意識瞳孔，生命體征，氣管切開部位的評估，心電監測，各種檢驗結果等。

循證支持：根據以上問題，分析氣管切開后繼發感染的原因多為氣管切開損傷了氣道黏膜和上呼吸道的正常功能，病菌侵入引起下呼吸道感染，氣管切開處理不當引起局部感染，空氣傳播，交叉感染，工作人員帶菌以及操作不規范造成污染和氣管內膜的損傷均可造成和加重肺部感染。因此，加強氣管切開管理成為預防感染的重要環節。

護理干預：上述循證的結果，使護士們了解并掌握了氣管切開繼發感染的原因，采取以下的預防措施。①防止空氣傳播：環境因素由于氣管長期開放易造成感染，所以病室空氣消毒和濕化至關重要。顱腦損傷患者的氣管切開術后，最好將患者安置在監護室內，室溫保持在18～22℃，濕度保持50～60%，套管口覆蓋2～4層紗布，定時以紫外線消毒室內空氣2次/日。定時開窗通風保持室內空氣清新。減少不必要的探視和人群走動，以防止交叉感染。②氣管切開口的護理：氣管切開后當天，應嚴密觀察切口敷料有無滲血、呼吸情況、皮下氣腫及縫線松脫等現象，保持切口免受刺激，氣管切開局部敷料應保持清潔干操，更換敷料1～2次/日。敷料污染應及時更換，缺口周圍用75%酒精棉球消毒，換藥時應注意固定氣管，防止脫落。③口腔護理：氣管切開患者，應加強口腔護理，行口腔護理時，對昏迷患者禁止漱口，以免誤吸。觀察口腔時，對長期使用抗生素的患者，應注意觀察其口腔內有無真菌感染。擦拭過程中，應注意使用棉球不易過濕，防止因水分過多造成誤吸，注意勿將棉球遺留在口腔內。④氧氣吸入：采用持續低流量吸氧，可減輕腦水腫，改善氧缺氧狀況，一般流量為2L/分。隨時觀察用氧效果，缺氧改善情況。各種物品定時消毒，各項操作必須嚴格按無菌操作原則執行，防止交叉感染。⑤人工氣道的管理：重型顱腦損傷患者氣管切開后，雖然及時解決了通氣問題，但同時也增加了細菌入侵的途徑。空氣通過氣管而進入下呼吸道，氣道的過慮和濕化功能喪失，進入下呼吸道的氣體溫度降低，造成氣道干燥，氣道內得分泌物黏附在纖毛上，纖毛運動作用減弱，分泌物不易排出，是導致氣道抗感染能力降低，細菌入侵幾率大大上升的關鍵所在。護理好人工氣道，有利于稀釋痰液，使痰液易排除，保證呼吸道通暢，防止感染。氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道喪失了對吸入氣體的濕化和加溫作用，因此，要不斷地為氣管切開患者呼吸道進行濕化和霧化治療。有效合理的氣道濕化，不僅能稀釋痰液，濕潤氣道，還能抗菌、消炎、有效防止肺部感染。我科常采用兩三種方法：間接濕化法，每次用生理遠水100ml，每次吸痰前緩慢注入氣管2～5ml，每日總量約200ml，濕化液每日更換。持續濕化法，用2%碳酸氫鈉液72ml，每小時3ml微量泵滴入，將配制好的稀釋液用50ml注射器抽好后放在輸液泵上，調節好輸液泵滴數每小時泵3ml，泵完后再配持續使用。超聲霧化吸入，用20ml注射用水+地塞米松5mg+沐舒坦30mg+慶大霉素8萬U配成霧化液，從氣管口給以霧化吸入，2次/日，每次20分鐘，吸入的同時要給以氧氣吸入。霧化器一人一次一消毒，將吸氧面罩，螺紋管用500ml“84”液浸泡30分鐘后用清水沖洗干凈晾干備用。經文獻檢索相應的數據庫，持續濕化法優于間斷濕化法。還有用注射用水配制霧化液比生理鹽水好。因注射用水痰栓形成率低，痰液的黏稠度改善尤為明顯。痰痂宜脫落，較易吸出。⑥吸痰的護理：及時吸痰。氣管切開的患者，咳嗽排痰困難，應及時清除氣道中的痰液，吸痰時要遵守操作規程，注意無菌操作。吸痰前，高濃度吸氧2～3分鐘，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物，將吸痰管上下提插，一次吸痰不超過15秒，每次間隔3～5分鐘。吸痰過程中嚴格控制壓力，負壓過高，容易損傷氣道黏膜，負壓過低，痰液不易吸盡達不到清理呼吸道的目的。負壓應以0.6mPa為宜。⑦氣管套管的管理：嚴格的氣管清潔消毒是防止并發癥的關鍵環節。外套管，套管系帶要打手術節，松緊適宜，太松套管易滑脫，太緊易壓迫氣管，應以一指為宜，并隨時調節套管系帶的松緊。對煩燥的患者征得家屬的同意給以適當約束，并加強巡視，防止患者自行拔出套管發生呼吸困難。另外，氣管切開患者體位不宜搬動過多，必須搬動時，動作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉動，預防脫管。內套管的管理，每6～8小進清洗并消毒一次，對痰液黏稠不易清洗的內套管將其浸泡在雙氧水中浸泡15分鐘后，取出用棉簽流水沖洗干凈后，加熱煮沸15分鐘后，取出冷卻，將內套管放入后將活門關好，防止脫落。⑧堵管及拔管：病情好轉后應及早拔管，防止長期置管致創面發生潰瘍，患者呼吸平穩，缺氧糾正，咳嗽吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，即可試行堵管。先堵內套管的1/2，觀察24小時，無呼吸困難在再全堵管，觀察24～48小時，呼吸平穩后即可拔管，以凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌紗布，不可將紗布塞入氣管切口內，以免紗布被吸入呼吸道，造成嚴重后果。⑨加強營養支持：創傷后，患者處以高代謝及負氮平衡狀態，除按醫囑靜脈輸入每日生理需要量外，還要盡早給以高熱量、高蛋白、高維生素飲食。傷后3～5天內插胃管鼻飼，白天2小時鼻飼1次，每次200ml，夜間每4小時1次。每次鼻飼時都要確認胃管在胃內才能將鼻飼液推入胃內，推完鼻飼液后用50ml溫水沖洗一下胃管，預防食物阻塞胃管。早期鼻飼對消化道出血有預防作用。按鼻飼常規護理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復，拔除胃管經口進食，值得注意的是如果鼻飼后立即吸痰易引起胃內容物返流入氣管，引起吸入性肺炎［2］。為避免吸入性肺炎的發生，鼻飼后要休息30分鐘后吸痰，以防吸痰刺激時使胃內容返流引起誤吸。勤翻身拍背，翻身時避免頭與頸部扭曲，應保持在同一軸線上，每2小時翻身1次。翻身拍背有利于黏附在小支氣管上的痰液脫落，吸痰時較易吸出，防止發生墜積性肺炎。

心理護理：關心體貼患者，給以精神安慰，患者經氣管切開后不能發音，采取書面交談或動作表示，預防患者應煩躁而自己將套管拔出，必要時取得家屬同意給以固定患者的雙手。護士吸痰時做到動作輕柔，有效的吸痰。學會用肢體語言與患者交流，觀察患者的面部表情、口型、手勢、眼神等情況進行有效的溝通，使患者積極配合治療。并對患者的配合表示贊賞和鼓勵。氣管拔管后，還應鼓勵患者多說話，促進聲音恢復，樹立戰勝疾病的信心。

結 果

6例患者均無護理并發癥。

討 論

通過應用循證護理，更進一步地體會到循證護理程序是整體護理程序的深化和補充，具有相互統一的內在聯系。神經外科新技術的廣泛應用，需要不斷的總結經驗，尋求更新，更有效的護理方法來滿足患者需求。循證護理使護士在實踐中，通過收集證據，不斷學習，補充知識，開拓了思路，同時，患者及家屬在循證護理中學會了有關健康教育知識得到更新更佳的方法配合護理工作，使自己的疾病恢復快、痛苦少。所以，循證護理的開展在臨床護理領域中具有良好的發展前景。

參考文獻

1 李繼平，馬偉光，王燕紅.循證護理理論與實踐［J］.中國護理管理，2004，4(4):20-24.

2 張宗雪，毛秀蓮，楊燕，等.重型顱腦損傷患者鼻飼并發癥的預防及護理對策［J］.齊齊哈爾醫學學報，2006，274:488.