骨盆骨折致髂外動脈損傷血栓形成1例報告

病歷資料

患者，男，34歲。因車禍致右小腿腫痛流血，活動受限2小時，以“開放性右脛腓骨骨折”住院。查體：精神差，體溫36.8℃，血壓120/71.25mmHg，呼吸22次/分，脈搏104次/分，面色蒼白，右小腿腫脹，成角畸形。其中下1/3內側有長約3cm皮膚裂口，脛骨斷段外露。左側腹股溝區高度腫脹，皮下瘀血，皮膚青紫，壓痛明顯無搏動感及血管雜音，骨盆分離試驗(+)，左小腿皮溫低，足背動脈搏動消失，皮膚感覺及痛溫覺減弱。血常規：紅細胞38×10¹²/L，白細胞8.4×10⁹/L，血紅蛋白90g/L，X線提示：左側恥骨上下肢骨折，右脛骨中下1/3處粉碎性骨折。

術前以“骨盆骨折并左側髂外動脈損傷，右脛腓骨開放性骨折”急癥，在連續硬膜外麻醉下行髂外動脈探查，右小腿清創，開放復位，外固定支架內固定術。術中見左髂窩內有巨大血腫后，見髂外靜脈在腹股溝韌帶上方約4cm處，有長約0.4cm破口，出血兇猛，用心耳鉗鉗夾止血后，用7/0無損傷線縫合破口，髂外一平面處有長約2cm一段，管壁嚴重損傷，失去彈性，以下血管搏動消失，以上血管搏脈動正常。術中診斷髂外動脈損傷血栓形成，即用顯微外科器械以損傷段為中心，上下游離，在損傷血管兩側先用粗棉線阻斷流血，縱形切開血管前臂，用捏法取出血栓，再用肝素鹽水沖洗血管，見挫傷段血管內膜不完整，粗糙不平，失去光澤，剪除約2cm，進一步游離血管，減張后，用6/0無損傷縫線兩定點縫合法行血管端端吻合。檢查吻合口張力不高，開放止血棉線，見血流再通，肢體遠端循環恢復，吻合口無滲血，沖洗傷口，將切口內下延長探查骨盆骨折，見左恥骨上下肢骨折、移位，骨折端對髂外動脈仍有威脅，直示下復位后，將恥骨上肢用重建鈦板固定，放置引流管，分層縫合切口，常規清創右小腿，開放復位后，用外固定支架固定脛骨，一期縫合切口。術后置左髖關節屈曲位，抬高患肢，給抗凝劑，抗感染治療，術后治療15天痊愈出院。

討 論

骨盆骨折致髂外動脈損傷臨床少見［1］，特別是靜動脈同時損傷，且動脈腔內形成急性血栓者更為罕見。由于血栓堵塞引起的肢體缺血，是一個漸進性過程，不像血管斷裂那么突然，肢體缺血的臨床表現非常隱匿，若術前不嚴密觀察下肢血運，往往容易漏診。漏診的原因主要是：骨盆骨折常為高能量損傷，患者常常表現為多發損傷并存，由于肢體的骨折或臟器的損傷掩蓋了血管的損傷。如本例患者既有骨盆骨折，又有左小腿的嚴重開放性骨折，在治療上，首先考慮的是開放性骨折的處理，而忽視了重要血管的損傷，直到入院后2小時患者自述右小腿冰涼麻木，在2次體格檢查時才發現健側肢體嚴重缺血。另外，髂窩血腫是診斷髂外動靜脈損傷的重要體征，不能輕易看做是骨盆骨折的后腹膜血腫，搏動性血腫，且有血管雜音，則是動脈損傷的特征。若無搏動且本側動脈搏動消失，則應考慮為動脈挫傷，血栓形成或血管挫傷、痙攣，應果斷處理。治療上，為挽救肢體應爭取時間，盡早手術，為明確診斷而拖延手術時間，則得不償失。髂外動脈在恥骨上肢內側緊貼骨面下行，該處骨折易造成血管損傷，在修補血管后，應同時作恥骨上肢內固定，只有可靠的內固定才能有效預防術后血管再次損傷。

手術要點：血管損傷在手術探查時務必要徹底清創，其目的是剪除外膜及損傷的特征：①血管外膜及內膜的捻挫，不完整，失去光澤；②管壁內有血腫形成；③管腔內有血栓形成，血栓去除后，血管內膜呈現粗糙；④在沖洗血管時，如內膜有破損，沖洗液可溢入管壁，形成血管外膜下積水，成半透明狀局部膨脹。清創后，如血管缺損較少，或僅為銳性損傷，經過上下游離血管，屈曲關節減張后，可作端端吻合或僅行破口縫合術，如果血管缺損較多，應取對側大隱靜脈做血管移植術。

參考文獻

1 王亦璁，等.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，1990，2:536.