胸部外傷中胸腔閉式引流術的治療體會

摘要 目的：總結胸腔閉式引流術在胸部創傷中應用的經驗、教訓。方法：回顧性分析240例胸部較重創傷的臨床資料。結果：共治愈232例，行胸腔閉式引流術190例，行胸腔穿刺抽吸術56例，其中16例治療過程中行胸腔閉式引流術；8例因引流不暢而多次更換胸腔引流管或行開胸探查術，2例傷及心臟院外耽擱時間較長未能搶救成功，另有4例死于其他臟器嚴重損傷，2例轉院治療。結論：在胸部外傷中及時正確的行胸腔閉式引流術對于胸部創傷的救治具有重要意義，能有效減輕創傷疼痛，便于觀察病情變化，預防病情的進一步加重，減少開胸，促進病情的迅速康復。

關鍵詞 胸部損傷 胸腔閉式引流術 治療體會

臨床資料

2006年3月～2009年12月收治胸部較重創傷患者240例，年齡18～72歲，男208例，女32例，其中均診為血胸、氣胸或血氣胸，多合并肋骨骨折、肺挫(或裂)傷，多根多段肋骨骨折致胸壁塌陷12例，張力性氣胸8例，胸內血管破裂12例，心臟破裂及心包填塞8例，合并顱腦、腹腔等其他臟器損傷28例。

治療與結果

少量血胸或氣胸行胸腔穿刺術56例，其中40例順利恢復，16例加重改行胸腔閉式引流術，胸腔閉式引流術190例，成功治愈患者186例，其中12例因血胸或氣胸加重而行開胸探查術，行肺修補或者胸內血管結扎，另有刀刺傷致使心臟破裂直接開胸探查8例。其中2例患者心臟刺傷大量失血死亡，4例死于合并顱內出血及腹腔臟器嚴重損傷，2例轉上級醫院治療，余232例患者均治愈順利出院。

討 論

胸部外傷特點為受傷率高，尤其是車禍、施工以及打架斗毆；戰時受傷概率更高；嚴重胸外傷常是全身多發傷的一部分；傷情重，變化快，易被其他合并傷掩蓋。胸部外傷的患者病情往往較重，需要首診醫師及時準確的預判病情，對于患者的搶救尤為重要，尤其對于胸部刺傷患者，注意創傷位置深度時間，聽診叩診判斷病情，對于心包填塞及大量氣胸或進行性血胸，及時給予胸部CT檢查避免了患者住院后往返檢查浪費時間貽誤病情，為搶救贏得時間。其中6例心臟刺傷患者均是在第一時間給予CT檢查而贏得了時間，另2例患者院外耽擱時間較長貽誤了搶救的最佳時間而失去了生命。

及時正確的胸腔閉式引流術對于病情的診療具有重要意義，這是胸部創傷診療過程中的一項重要診療措施；預防張力性氣胸的發生，尤其適用于病情危重合并多臟器損傷的患者；排除胸腔內積存的液體及氣體，促使肺膨脹，防止胸腔或肺感染；判斷活動性出血及臟器損傷；防止氣管插管機械通氣使病情惡化。胸腔閉式引流術的指征可以相對放寬，在創傷早期患者出血量或出氣量可能較少，在我院診療中筆者體會在創傷早期尤其是頓挫或擠壓傷即便是少量氣胸或血胸也應該盡早給予胸腔閉式引流術，以便觀察病情，觀察引流物及量的變化，及時正確的判斷病情進展，以作出正確的診斷治療，促進患肺及胸廓的早期膨脹，防止肺不張的發生。如若是胸部銳器傷僅有少量氣胸，而且憋悶癥狀不明顯者可以給予觀察，暫不置管。

胸腔閉式引流放置引流管的位置選擇。筆者發現安放位置對于病情的治療有極大的意義。存在下列問題：①胸腔閉式引流管選擇不當：其中曾經應用過蘑菇頭引流管、輸液管、腹腔引流管等，易堵塞，原因一是缺少韌度，易于被肌肉等組織擠壓；二是管腔狹細，內壁不光滑，易于形成凝血塊堵管。筆者臨床中較常使用的是成人32#硅膠引流管；兒童22、24、26#硅膠引流管，韌度高，內壁光滑。②選擇合適的引流部位：胸部外傷胸腔閉式引流術應適當安置胸腔引流管。單純氣胸者，應置上胸部引流管，常規部位在鎖骨中線第2肋間，有學者認為［1］，對包裹在高于第2肋間的胸頂部需引流病變的治療及第2、3肋間有粘連的氣胸，可經第1肋間安置胸引管，也是安全可靠的，但必須熟知第1肋間相鄰胸頂部諸血管的正常解剖。一般較常使用經鎖骨中線第2肋間插管，操作簡易、迅速、排氣可靠，但疼痛明顯，遺留瘢痕、影響美觀、拔管后不易加壓等，現在多建議選在腋中線或腋前線的第3肋間插管同樣有理想的引流效果，有待進一步探討。單純血胸者，應置下胸部引流管為宜，一般選腋后線與腋中線的第5～6肋間。筆者體會腋后線更合適，能使引流管在患者仰臥位時處于最低位置，且不受壓，這樣更有利于徹底引流。對懷疑有膈疝者，置管入口應較一般為高，可自上胸廓指向橫膈插入胸腔，以免損傷疝入的內臟［2］。對同時存在血氣胸者，主要根據當時以積氣為主還是以積血為主，一般置下胸部引流管為宜，也可同時置上、下胸部引流管，或先置下胸部引流管再根據引流情況選擇補置上胸部引流管或胸腔穿刺，以達到徹底引流的目的。筆者在臨床中發現，血氣胸的治療除非包裹性積液積氣，一般常選擇單管中位引流，即腋中線第5或第6肋間置管，只要患者咳嗽咳痰良好肺復張滿意均能達到理想效果。若存在粘連包裹局限，可根據X線或B超定位置胸部引流管或者穿刺抽吸，有時雙側胸腔可置數根引流管，依病情需要而定。

預防復張性肺水腫，手術過程中必須有效預防復張性肺水腫的發生。復張性肺水腫發生時患者憋喘嚴重，極度恐慌，大汗，有瀕死感，臨床中發現有下列情況下較易發生：肺組織壓縮＞80%；病程較長＞72小時，主要見于大量氣胸患者手術操作中，注意釋放積氣積液速度要慢，張肺要間斷，避免用力咳嗽使肺組織突然復張能有效預防肺水腫的發生。

參考文獻

1 陳克能，雷道鑫，趙廉，等.經第1肋間穿刺引流胸腔的解剖學可行性及臨床意義［J］.中華胸心血管外科雜志，1997，13:88-90.

2 W.格林斯著，梁其琛校.胸部損傷［M］.上海:上海翻譯出版公司，1987:159.