支原體肺炎合并胸膜炎11例臨床分析

摘要 目的：分析支原體肺炎合并胸膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制，探討臨床特征。方法：對收治的11例支原體肺炎合并胸膜炎病人的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：支原體肺炎合并胸膜炎患者常見外周血象及中性粒細(xì)胞及高敏CRP增高；臨床癥狀重，持續(xù)性高熱、刺激性陣發(fā)性干咳、伴有多臟器功能受損害、胸片大片實變影、3～4天內(nèi)可迅速發(fā)展形成胸腔積液；使用阿奇霉素加二、三代頭孢菌素、地塞米松、靜脈丙種球蛋白加強(qiáng)抗感染、免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)能縮短病程，減少后遺癥。本組11例患兒中，10例經(jīng)上述治療癥狀很快好轉(zhuǎn)，1例因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)12天機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)，11例患兒出院后均予阿奇霉素序貫治療，門診隨診痊愈。結(jié)論：支原體肺炎合并胸膜炎常合并細(xì)菌感染，臨床癥狀重，聯(lián)合抗感染、免疫替代、免疫調(diào)節(jié)等治療對控制病情、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞 支原體肺炎 胸膜炎 聯(lián)合治療

肺炎是兒科病人的常見病，其中支原體肺炎占我院近3年肺炎住院病人的15%左右。其發(fā)病率高，有逐年增加的趨勢，成為小兒呼吸道感染的主要原因之一。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物，是已知能獨(dú)立生活的病源微生物中的最小者，無細(xì)胞壁，呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)”。學(xué)齡兒童重癥支原體肺炎合并胸膜炎，臨床癥狀重，病程長，呼吸道感染易反復(fù)，甚至遷延不愈。本文通過回顧性研究，進(jìn)一步了解支原體肺炎合并胸膜炎的臨床特點。

資料與方法

一般資料：2007年1月～2010年4月共收治支原體肺炎合并胸膜炎患者11例，其中男5例，女6例，年齡3.5～10歲，其中6～10歲8例。

臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽5～7天，精神萎，咳嗽日漸加重，呈陣發(fā)性痙攣性咳，咳痰少；5例有呼吸急促，唇周發(fā)紺，肺部干濕羅音；4例有多行性一過性皮疹。肺部聽診雙側(cè)呼吸音不對稱，局部呼吸音減低。胸部X線示：肺大葉實變影、膈肌及肋膈角模糊或消失、液平；6例為右中下肺，3例為左中下肺，2例為雙側(cè)肺，1例伴縱隔氣腫、氣管移位 、心包積液。11例均伴有心肌酶譜、心電圖異常，其中2例伴肝功能異常、外周血象及中性粒細(xì)胞分類及高敏CRP升高；1例發(fā)病第4天，因胸腔積液多，作胸腔穿刺，胸水檢查為滲出液。

治療及轉(zhuǎn)歸：均予阿奇霉素10mg/(kg·日)+頭孢曲松50mg/(kg·日)或頭孢他啶50mg/(kg·日)+地塞米松0.3mg/(kg·日)+靜脈丙種球蛋白400mg/(kg·日)；阿奇霉素、頭孢類抗生素、地塞米松連用5天，靜脈丙種球蛋白僅用1次，治療3天后體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)10例；治療5天后體溫全部正常，復(fù)查胸部X片，6例胸水吸收，4例10天后吸收，1例患兒入院第4天病情突然加重，氣促、紫紺、呼吸窘迫、胸腔積液增加、氣胸、縱隔氣腫、氣管移位、心包積液，予機(jī)械通氣12天，胸腔積液、氣胸、縱膈積氣逐漸吸收；11例患兒病情好轉(zhuǎn)后均予阿奇霉素序貫治療3周，門診隨診至痊愈。

討 論

一般支原體肺炎的病例改變主要為間質(zhì)性肺炎、急性毛細(xì)支氣管炎，肺部體征少，無明顯感染中毒癥狀，多為自限性疾病［1］。支原體肺炎合并胸膜炎為重癥支原體感染，多發(fā)生在學(xué)齡兒童，本組11例中8例年齡為6～10歲。病毒血癥期表現(xiàn)為持續(xù)高熱、劇咳、納少、精神萎、臨床癥狀重，病情進(jìn)展快，甚至發(fā)病2～3天即出現(xiàn)呼吸困難、氣促紫紺、胸片檢查肺部實變影，膈肌及肋膈角顯示不清。胸膜炎、胸腔積液、氣胸發(fā)展快，需追蹤檢查胸片。支原體抗體均在發(fā)病4～5天后測得陽性；早查抗體滴度低，可造成假陰性。

抗生素的聯(lián)合使用：支原體肺炎合并胸膜炎由于肺部的炎癥反應(yīng)及氣道粘膜的損傷、氣道痙攣、痰液阻塞，此類病兒常見外周血常規(guī)及中性粒細(xì)胞及高敏CRP增高，提示細(xì)菌感染同時存在，因此存在對單一的大環(huán)內(nèi)酯藥如阿奇霉素治療效果不佳，同時選用二、三代頭孢菌素加強(qiáng)抗感染對防治膿胸有較明顯作用。

支原體肺炎合并胸膜炎是由于支原體感染后致機(jī)體炎性反應(yīng)過度造成局部肺損傷、炎性滲出及多臟器功能損害。使用地塞米松有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用，使肺部炎癥部位參與免疫作用的細(xì)胞減少，并減少局部血管擴(kuò)張，穩(wěn)定溶酶體膜、抑制吞噬細(xì)胞作用，使炎癥減輕，胸腔滲出減少。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對急性期病情重的可用皮質(zhì)激素3～5天［2］。靜脈丙球能提高血中抗體水平，減輕機(jī)體炎癥過度反應(yīng)、能增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，起免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，盡早與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用可在控制體溫、胸水吸收、肺部炎癥消失上收到較好的效果。

對有縱隔氣腫、氣胸、呼吸窘迫者及早使用機(jī)械通氣能降低死亡率。

此類患兒持續(xù)高熱、納差、機(jī)體極度虛弱，需加強(qiáng)支持療法，補(bǔ)液能量、維生素、電解質(zhì)，如有肝功能損害，予保肝降轉(zhuǎn)氨酶對癥治療等。

支原體肺炎合并胸膜炎還可能出現(xiàn)氣道纖毛系統(tǒng)受損引起氣道高反應(yīng)性，致反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘、閉塞性支氣管炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性肺間質(zhì)纖維化，影響肺功能，此類病兒提倡及早使用纖支鏡檢查，對閉塞性毛細(xì)支氣管炎可行肺灌洗，防止肺功能受損后遺癥。

參考文獻(xiàn)

1 張文湛，韓錦芝.兒童重癥支原體肺炎39例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，19:57.

2 袁壯，董宗祁，胡儀吉，等.肺炎支原體肺炎診斷、治療中的幾個問題.中國實用兒科雜志，2002，17:449.