PPH聯合消痔靈注射治療直腸前突35例臨床觀察

摘要 目的：探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)聯合消痔靈注射治療直腸前突的臨床療效。方法：對35例直腸前突患者行吻合器痔上黏膜環切術聯合消痔靈注射治療進行分析總結。結果：術后隨訪3～24個月，治愈30例(占85.7%)，好轉5例(占14.3%)，總有效率達100%。結論：吻合器痔上黏膜環切術聯合消痔靈注射術在直腸前突的治療中有協同作用，且操作過程簡便、治療效果顯著、并發癥少、住院時間短。

關鍵詞 直腸前突 吻合器痔上黏膜環切術(PPH) 消痔靈

直腸前突(encysted rectum)即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。為出口梗阻型便秘的主要因素之一。多見于中老年女性，與女性直腸陰道隔薄弱有一定關系。主要表現為排糞困難、排糞時間延長、肛門墜脹及重復排便等癥狀，部分患者有便血及肛管疼痛。傳統手術方法是經陰道或直腸修補直腸陰道隔，以加強其力量，減輕直腸前突深度和寬度而改善癥狀［1］，手術方式雖有一定的治療效果，但存在操作難度大、創面大、并發癥較多、住院時間長、復發率較高等問題。省直二院外科和河南中醫學院一附院肛腸科自2007年5月～2009年5月采用吻合器痔上黏膜環切術(PPH)聯合消痔靈注射治療直腸前突患者共35例，取得了良好效果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組35例，男3例，女32例；年齡32～70歲，平均47歲；病程1～18年，平均4年。主要表現為排糞困難、肛門墜脹，有排便不盡感每日排便2～6次，排便時間每次25～45分鐘。直腸指診可觸及肛管上端直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區。用力時突出更明顯。排糞造影可見到直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難。肛門鏡檢查可見直腸前壁松弛的黏膜充滿鏡腔視野。既往有7例病人曾行經直腸內修補術，2例行經直腸閉式修補法術。

治療方法：術前常規清潔灌腸，取截石位，骶管麻醉。采用美國強生公司生產的圓形痔吻合器器械包。簡要步驟：①截石位肛周3、9點用無創傷鉗固定撐開，導入肛管擴張器(CAD 33)，移去內栓，觀察到齒線，在肛門緣6、12點用縫線將CAD 33固定。②通過CAD 33導入肛鏡縫扎器(PSA 33)，用2-0可吸收線根據前壁膨出程度在齒線上4～6cm處12點位進針作荷包縫合。③旋開圓形痔吻合器(HCS 33)至最大位置。導入HCS 33并使頭端深入至荷包縫合線的上端，收緊荷包縫線并打結。用帶線器(ST 100)將縫線的尾端從HCS 33的側孔中拉出。將拖至吻合器外的縫線打結。④適度牽拉荷包縫合線，旋緊吻合器。女性患者配合陰道指診，確認陰道壁完整后擊發吻合器。擊發后保持HCS33處于閉合狀態30秒，旋開HCS 33，并從肛管中移出。⑤通過PSA 33檢查吻合口，如有出血，可行跨越吻合口的“8”字縫合。⑥按1:1配制2%利多卡因與消痔靈注射液10ml，由PSA 33導引在12點位吻合口上約1cm處直腸黏膜下層注射，量2～3ml。

術中注意事項：PPH手術時，荷包線在截石位12點位腸壁前側適當向上呈弧度偏移，吻合時荷包線尾段要適度牽引，可使直腸前突部分最大限度的進入切割腔內，以便切除后有效消除直腸前突；荷包縫合的深度以直腸黏膜下層為最佳，不宜過深或過淺。過淺易出現吻合口撕裂或血腫，過深易傷及肌層［2］，出現直腸陰道瘺等并發癥。消痔靈注射時，部位應在吻合口上方>1cm，勿在吻合口上注射，以防出現吻合口缺血壞死，甚至感染；注射深度應在黏膜下層，過淺達不到無菌性粘連的作用，過深會傷及直腸壁肌層，可能發生組織壞死，甚至盆腔感染。

結 果

本組治療35例，手術時間8～45分鐘，住院時間4～9天，平均6天。所有患者均未出現吻合口出血、感染等嚴重并發癥。術后隨訪3～24個月，癥狀完全消失30例(占85.7%)，每日排便1～2次，每次不超過3分鐘，排便通暢。癥狀明顯改善5例(占14.3%)，1～2天排便1次，偶有排便困難、肛門墜脹及排便不盡感，飲食調理即可緩解。總有效率100%。

討 論

目前，多數學者認為直腸前突為排糞便時直腸前壁過度突入陰道而形成的的一種病理狀態。多見于慢性便秘的女性、多產婦以及會陰松弛的中老年女性等。因女性的直腸前壁由厚度僅約05cm左右的直腸陰道隔支持，較空虛，該水平分力作用于直腸前壁使其向前膨出；分娩可使肛提肌中的交織纖維撕裂，腹會陰筋膜極度伸展甚至撕裂，又降低了直腸陰道隔的韌度，影響其抵抗排便的水平分力而逐漸向前突出。患者多在產后發病，提示本病發生與經陰道生產有關。傳統術式如經直腸、經陰道、經會陰修補等均存在一定問題。經陰道修補只是進行了直腸前突外側壁的緊縮，不如直接經肛門將直腸前突進行結扎力量大；經會陰修補需在在直腸陰道隔內置入補片，開展較少，療效尚不明確；經肛門直腸前壁的修補有閉合式和開放式兩種，或長期療效欠佳，或有可能造成直腸狹窄，排糞便困難的癥狀緩解不明顯，甚至糞便長時間積存于直腸內引起感染。

吻合器痔上黏膜環狀切除術(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)于1998年由Longo首先提出［3］，國內自2000年開始引進此技術［2］，并迅速推廣于臨床。與傳統手術相比，PPH手術時間短，住院時間短，術后疼痛、術后出血明顯減少，復發率低，且無肛門失禁、精細控便功能障礙等并發癥。筆者在應用PPH手術治療Ⅲ～Ⅳ度環狀痔病的基礎上，聯合消痔靈注射治療直腸前突取得了理想的療效。PPH手術有效切除了直腸前突的黏膜和黏膜下層組織，使直腸黏膜與直腸壁肌層粘連在一起，恢復正常的直腸解剖結構，改善直腸腔通暢性，消除臨床癥狀；消痔靈藥液注入直腸黏膜下層，通過產生無菌性炎癥，引起局部組織纖維化［4］，從而強化PPH手術的效果。PPH手術可使吻合口下方的直腸黏膜恢復通暢性，而PPH吻合口上方的直腸黏膜仍可能存在松弛現象。應用消痔靈在吻合口上方1cm以上范圍行直腸粘膜下層注射，從而固定吻合口上方松弛的直腸黏膜。二者協同作用，使PPH吻合口上下較大范圍的直腸黏膜恢復了正常解剖位置，增加直腸腔的內部空間，從而改善和消除臨床癥狀。

參考文獻

1 張東銘.盆底與肛門病學［M］.貴陽:貴州科技出版社，2000:300-304.

2 傅傳剛.吻合器環形痔切除術的注意點［J］.臨床外科雜志，2002，10(4):199-200.

3 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome.Italy［M］.Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998.

4 俞立民，陸才福，張英，等.Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂的消痔靈注射療效分析［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11(1):51-52.