糖尿病酮癥合并肝膿腫17例臨床體會

關鍵詞 糖尿病酮癥 肝膿腫 臨床表現(xiàn) 治療

糖尿病患者容易并發(fā)各種感染，各種感染又可加重糖尿病，誘發(fā)酮癥，增加糖尿病的死亡率［1］。糖尿病酮癥和肝膿腫都是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，而同時合并糖尿病酮癥和肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)不典型，來院就診的原因很多。加強對糖尿病酮癥合并肝膿腫患者的診斷、治療對改善患者的預后有重要意義。2000年4月～2010年10月收治糖尿病酮癥合并肝膿腫患者17例，現(xiàn)對其進行回顧性的分析，旨在加深對該病的了解，進一步提高診治水平。

資料與方法

一般資料：糖尿病酮癥合并肝膿腫患者17例，男10例，女7例，年齡35～87歲，平均年齡62.5歲。有明確糖尿病病史14例，糖尿病酮癥病史2例，平時血糖8.0～15.0mmol/L，平均12.1mmol/L。

臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)復雜：主要癥狀有發(fā)熱(10例)，寒戰(zhàn)(8例)，右上腹疼痛不適(6例)，惡心嘔吐(6例)，胸痛(6例)，咳嗽(4例)，嗝逆(3例)，全身乏力(2例)。

實驗室檢查：白細胞升高(14例)，(1.5～3.0)×109/L，N 0.76～0.97，入院血糖檢測11.3～23.4mmol/L，尿糖(++～++++)，尿KET(+～+++)，肝功能不同程度的損傷(15例)，表現(xiàn)為ALT、AST和GGT升高，ALB降低(5例)。

X線檢查：肝臟陰影增大(10例)，膈肌抬高，運動受限(4例)，肋膈角模糊或胸腔少量積液(4例)，右下肺炎(2例)，肺不張(1例)。

影像學檢查及定位：所有患者腹部B超均診斷為肝膿腫。表現(xiàn)為典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內液平面，腔壁不規(guī)則，界限不清，腔內常含有多個回聲區(qū)。加做腹部CT進一步確診者6例。單發(fā)性肝膿腫12例，多發(fā)性腫膿腫5例。肝膿腫部位：肝右葉13例，肝左葉4例。肝膿腫大小2.8cm×3.9cm～9.0cm×12.5cm。

治療方法：①給予支持療法，注意休息，補液，供給足量維生素C和B族維生素，對年齡大、體質差，肝功能損壞嚴重的患者可考慮輸血或血漿，肝功能差者并給予保肝治療。②靜脈滴注足量胰島素及皮下注射胰島素控制血糖消除酮體，注意維持水電解質平衡，監(jiān)測血生化及尿酮體變化，使血糖穩(wěn)定在5.5～9.0mmol/L。所有患者均使用胰島素控制血糖至膿腔消失。③均應用第三代頭孢菌素喹諾酮類抗生素，并聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌治療，或根據(jù)血和(或)膿液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，作為抗生素藥物治療之依據(jù)。本組病例中6例給予單純性抗生素治療，膿腫即吸收愈合。④B超探查定位經皮肝膿腫穿刺術，肝膿腫早期經積極控制血糖和抗感染治療，不少膿腫無穿刺的必要。對于恰當?shù)乃幬镏委?～7天，臨床情況無明顯改善，或膿腫液化成熟或巨大膿腫者，在酮體消失血糖降至10.0mmol/L以下病情基本穩(wěn)定的患者，可采用穿刺抽膿。方法：B超定位在膿腔中央距離體表深度最淺、并避開大血管的位置為穿刺點后，根據(jù)深度選擇合適的穿刺針，常規(guī)皮膚消毒，2%利多卡因局部麻醉，一手固定穿刺點，一手持針緩慢進針至落空感即可抽出膿液，用生理鹽水反復膿腔沖洗，最后可根據(jù)情況注入抗菌藥物保留。該療法損傷小、痛苦少，操作方便，可多次穿刺明顯縮短住院天數(shù)，住院天數(shù)9～27天，平均16.5天。本組病例9例行B超下經皮肝膿腫穿刺引流。⑤轉外科行肝膿腫切開引流術2例。主要是高熱持續(xù)不退，全身中毒反應嚴重，穿刺引流失敗或由膽道疾病引起的肝膿腫。

結 果

臨床療效［2］：①臨床治愈：臨床癥狀體征消失，膿腫愈合或出院時最大直徑＜3.0cm 6例。②臨床好轉：臨床癥狀體征好轉，出院時最大直徑3.0～5.0cm 9例。③臨床無效：臨床癥狀體征無好轉，膿腫未縮小或死亡，1例。另1例放棄治療，自動出院。

討 論

糖尿病患者由于血糖控制不佳，長期處于高血糖狀態(tài)，使吞噬細胞的趨化作用、吞噬作用及殺蓖功能受損［3］，使糖尿病并發(fā)肝膿腫幾率明顯升高，而肝膿腫又加重糖代謝紊亂，成為誘發(fā)糖尿病酮癥的一個重要因素。另外糖尿病往往存在血管神經病變，合并肝膿腫時臨床病狀不明顯，明顯右上腹疼痛＜30%。本組病例不乏為胸膜膈肌受累表現(xiàn)。故對臨床上糖尿病患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，伴或無明顯腹痛肝臟腫大，而出現(xiàn)相鄰臟器受損癥狀者，須結合其原發(fā)病臨床表現(xiàn)及易患因素等多方面進行詳細病史詢問及全面仔細查體，完善有關實驗室檢查，警惕肝膿腫的可能性，防止誤診漏診的發(fā)生，B超和CT檢查是目前診斷肝膿腫有價值的方法。影像學檢查特別是B超檢查仍為目前診斷肝膿腫簡單易行、價格便宜、易于復查的有效手段，除能協(xié)助臨床診斷外，還可以幫助了解膿腫部位大小及距體表表面的深度，以便為以后的治療確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度，或為手術引流提供入路選擇。本組17例均作B超檢查診斷。6例再做腹部CT進一步確診。對于不典型肝膿腫，CT診斷價格更高［4］。

在治療上應早期診斷早期治療。加強全身支持治療，補液、補充水電解質、監(jiān)測血糖、血生化及酮體變化，抗感染與控制血糖兩者并重，不可偏頗，否則病情無法控制。因為兩者是互為因果互相加重的［5］。不控制感染就不能解除機體的應激狀態(tài)，血糖就不能下降，體內糖代謝紊亂就不易糾正，反之血糖控制不理想，則白細胞的吞噬功能不能恢復，感染就不能控制。調節(jié)胰島素用量應控制血糖在5.8～9.0mmol/L為最佳［6］，靜脈給予足量抗革蘭陰性菌抗生素及抗厭氧菌藥物，較小肝膿腫或多發(fā)性肝膿腫可采用保守治療，對于直徑較大肝膿腫應及時膿腔穿刺和手術引流［7］。

參考文獻

1 Elliot JR，MarK JA，Gerald TK，et al.Infection and diabetes:the case forglucose control.Am J Med，1982，72:439.不明原因發(fā)熱23

2 陳重，唐勤.糖尿病合并細菌性肝膿腫31例分析.南通醫(yī)學院學報，2002，22(4):478.

3 Yang CC，Chen CY，Lin XZ，et al.Pyogenic liver abscess in Taiwan:Emphasis on gasforming liver abscess in diabetics.Am J Gastroenterol，1993，88(11):1911-1915.

4 蘇丹柯，謝棟，梁漱溟.不典型肝膿腫的CT診斷:附10例分析.臨床放射學雜志，1998，17(6):342-344.

5 艾中立.糖尿病患者術后感染的防治.中國實用外科雜志，1999，19:138-139.

6 岳桂英，余云.糖尿病病人圍手術期的處理［J］.中國實用外科雜志，1999.

7 孔連寶，王學浩，錢建民，張峰.糖尿病并發(fā)細菌性肝膿腫45例分析.中國實用外科雜志，2002.