糖尿病高危因素患者綜合干預與管理

摘要 糖尿病 高危因素 綜合干預 管理

糖尿病是遺傳因素和環境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性代謝性疾病。中華醫學會糖尿病分會于2007～2008年，對我國部分大城市≥20歲人群中調查顯示，糖尿病平均患病率為9.7%，糖尿病前期狀態患病率為15.5%［1］。在糖尿病中>90%2型糖尿病是可以預防的［2］。因此，重視糖尿病高危因素患者綜合干預和管理是預防糖尿病發生的重點。

糖尿病高危因素

2型糖尿病發病的高危因素患者包括葡萄糖耐量正常的肥胖人群、高血壓和高血脂人群、糖尿病前期、妊娠糖尿病婦女［3］。

肥胖：我國肥胖定義為體重指標(BMI)超過28.0kg/m²。肥胖是2型糖尿病發病的獨立危險因素。血糖隨著BMI上升而上升，特別是向心性肥胖。肥胖、血脂紊亂和糖尿病關系密切，相互加重胰島功能的損害，促使動脈粥樣硬化的發生發展［4］。肥胖可導致胰島β細胞功能下降甚至衰竭，出現胰島素抵抗，加重游離脂肪酸攝取及氧化增加，造成血糖升高。

高血壓：GressTw等［5］研究發現高血壓者2型糖尿病的發病率是正常血壓者2.5倍，同時發現糖尿病和高血壓常用時存在。多數研究證實高血壓患者存在胰島素抵抗，表明高血壓糖尿病患者在病因上有密切關聯，流行病還顯示高血壓是糖尿病的先行官［6］。

血脂異常：肥胖(尤其是中心型肥胖)高血壓，糖尿病，血脂紊亂是代謝綜合癥(ms)主要組分，調查顯示糖尿病人群中MS的患病率為86%。MS的血脂紊亂為高甘油三脂(TG)和(或)低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，而糖尿病患者也患有不同程度的血脂代謝異常，常表現為高TG血癥［7］。

糖尿病前期：糖尿病前期指空腹血糖受損(IFG)與糖耐量受損(IGT)，研究顯示IFG和IGT均存在胰島素分泌缺陷，因而IFG和TGT發展為糖尿病的危險因素和標志。流行病調查表明成人中每5～10年有25%～48%的TFG.TGT患者發展為2型糖尿病，即使TGT在未干預治療下平均每年有10%～45%的自然轉發展為糖尿病［8］。

妊娠期糖尿病(GDM)：GDM的確切患病率目前尚不十分清楚，妊娠期糖尿病的發病與脂聯素、瘦素、C-反應蛋白及腫瘤壞死因子-α的水平變化密切相關，妊娠期糖代謝異常與脂肪細胞因子、炎性因子及氧化應激，均有一定相關性，而氧化應激和糖尿病及并發癥的發生、發展密切相關［9］。有報道妊娠期糖尿病或糖耐量異常，未來5年發生糖尿病的概率可達51%［10］。

糖尿病高危因素患者的綜合干預

WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關的慢性非傳染病疾病，非藥物干預治療可使糖尿病的危險性下降20%～50%［11］。對糖尿病高危人群進行綜合干預，已成為預防糖尿病發生的重要手段。

健康教育的干預：開展多種形式的健康教育向糖尿病高危因素的患者宣傳糖尿病相關知識，可使有高危因素患者的知識知曉率有所提高。張麗燕［12］等對北京某社區糖尿高危人群進行系統有計劃的針對性的教育，6個月后糖尿病的知識、信念和行為等方面均有不同程度的改善，部分可改變的高危因素(如肥胖、高血壓、血脂異常)的控制情況均有所改善(P＜0.01)。張虹等［13］對IGT進行個體化的健康教育研究發現，實驗組空腹血糖、餐后2h血糖明顯低于對照組。

飲食干預：高脂飲食可影響葡萄糖轉化，偏愛甜食、油脂、動物肝臟的食品與2型糖尿病發病關系密切。飲食干預可使總膽固醇(TC)TG下降，超重或肥胖者體重降至理想體重［14］。對于高危因素患者制定個體化、量化飲食處方，每個階段重點解決飲食中的不同問題，可使患者飲食習慣顯著改變，飲食合理性提高［13］。

運動干預：美國糖尿病預防項目(DPP)中，觀察到受試者每周保證≥150分鐘的體力活動，并保持體重下降≥7%，糖尿病發生風險可降低58%［15］。運動強度有兩種：①低運動量；②中等運動量。典型體力活動經歷三個階段：①5～10分鐘的輕度熱量活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段約5分鐘，逐漸減少用力［16］。

糖尿病高危人群的管理模式

健康管理模式：通過健康體檢平臺，收集糖尿病高危因素患者的健康信息進行分析，對其進行早期科學的、系統的、專業的醫學干預；包括個性化的健康評估、患者風險的預測，提供個性化的健康教育處方、制定生活方式、行為方式的干預措施，深入到企業、事業單位進行健康咨詢、健康講座，并連續三年跟蹤管理服務［17］。

計算機管理健康檔案：為每一位受檢者發放健康卡，每半年隨訪登記一次體內知識量表和自我管理記錄，并記錄每次體檢情況，受檢者可根據健康卡卡號和自己設置的密碼隨時登錄醫院健康檢查中心網站就可進行個人健康資料查詢。每位被檢人員入組后參加該月底4天短期強化糖尿病健康教育，后續每月一次電話訪談，提供在線專家網絡咨詢，不定期開展門診健康教育［18］。

“三步五化再循環”管理模式：對糖尿病前期危險因素的患者用“檢測→評估→干預”三個步驟進行“標準化、量化、個體化、系統化、電子網絡化”五個優化管理，動態評價效果，再循環重復進行［19］。

群組管理模式：由經過培訓的全科醫生、護士組成小組，每月對患者及其家屬進行集中教育，患者及其家屬以社區為單位組織起來，與醫生護士進行1h左右的交流。使患者了解疾病相關知識，并解決患者的實際問題，記錄患者接受干預情況［20］。

家族式管理模式：將2型糖尿病一級親屬非糖尿病患者給予健康教育指導，按糖尿病患者的標準制定飲食和運動處方，強化教育和行為干預，建立一種從高危因素患者和糖尿病患者之間互相影響和制約的干預模式［19］。

臨床路徑的管理

臨床路徑(clin ical pashw ay，CP)以計劃表的形成并輔以形象的圖標，使應用者對診治計劃一同了然。歐陽紅娟以圖文式臨床路徑采取多種形式對社區2型糖尿病和糖尿病高危人群進行護理，結果顯示圖文式CP不僅對社區2型糖尿病的康復與治療具有明顯的療效，而且對糖尿病的高危人群也有明顯的預防和治療作用［21］。盡管CP在社區的管理有待進一步研究和完善，但與傳統管理模式相比，CP是目前發達國家不可缺少的醫療工具［22］。

自我管理在網絡管理模式中的作用

自我管理是指患者在專業人員的指導協助下，承擔一定的預防性治療性保健任務。當前國際上慢病自我管理模式有七種：①醫務人員定期小組訪視；②同伴主導的自我培訓；③慢病同伴輔導師模式；④社區衛生工作者為主導的模式；⑤支持小組模式；⑥同伴電話支持小組；⑦以網絡為基礎的干預模式［23］。高程等［24］對社區糖尿病高危人群自我管理研究認為強化自我管理有利于早期預防和早期發現糖尿病，對糖尿病的1級和2級預防值的推廣。

目前的管理模式，存在著一定的局限性，沒有建立簡便有效的醫院-社區-家庭網絡式的健康管理體系。糖尿病高危患者由誰來管、如何管、怎樣管才能幫助患者建立健康的生活方式，預防糖尿病的發生，構建符合中國國情的糖尿病高危因素患者的管理模式已迫在眉睫。建立一種家庭-社區衛生服務站-社區衛生服務中心-大型綜合醫院的一體化的教育管理模式，并根據高危因素患者的實際情況分層次、分階段的進行全方位的立體教育管理。才能真正做到對高危因素患者進行系統、規范、有效的管理，使糖尿病高危人群回歸到健康人群中來。

參考文獻

1 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南.中華心血管病雜志，2011，39(1):3-22.

2 李啟富.2型糖尿病的流行現狀.重慶醫學，2009，28(18):2265-2268.

3 武合蓮，蔡纓，張云.2型糖尿病發病的高危人群及其預防對策.解放軍預防醫學雜志，2009，27(4):306-308.

4 王薇，趙冬，孫佳藝，等.體重指數和腰圍指數聯合應用對心血管病危險的預測作用.中華心血管病雜志，2008，36(7):655-658.

5 GressTw，Nieto Fs，Shahar E，et al.Hyperten-sion and antihyerensive thrapy as risk factors for type 2 diabtes mellitus:Athetosderosis Risk in Cormmunities stuoly.N Eng l Med，2000，342:905-912.

6 李光偉.胰島素增敏劑-對傳統高血壓治療策略的挑戰.中華心血管病雜志，2003，31(8):627-639.

7 楊文英.2型糖尿病與脂質代謝紊亂.中華心血管病雜志，2003，9(31):718-720.

8 吳文炎.糖尿病前期的轉歸、危害及干預策略.中華全科，2010，8(1):88-89.

9 劉晴，劉陶.妊娠期糖尿病病向研究進展.中國醫刊，2008，43(12):27-28.

10田堅.關注糖尿病的極高危人群.沈陽醫學院學報，2009，11(2):65-67.

11Daviss.The patient's jouney living with diarbetes.BM.I，2006:332，1018.

12張麗燕，鄭修霞，李明子，等.健康教育在社區糖尿病一級預防中的作用.解放軍護理雜志，2008，25(8A):13-15.

13張虹，侯秀玉，陳根兒，等.個體化健康教育對IGT患者血糖及生活方式的影響.解放軍護理雜志，2008，125(1B):21-22.

14彭巧君.糖耐量低減干預措施的研究進展.護理研究，2010，24(6):1411-1413.

15Knowlcr W，Barrctt Connor E，Fowlcr S E，et al.Recluction in the incidcnce of'1'ype 2Diahctcs with Life stye lntcrvcntion or metforrnim［J］.Neweng J Med，2002，246:393-403.

16中華醫學會心血管份會，中華心血管病雜志編輯委員會.多重心血管病危險綜合防治建議.中華心血管病雜志，2006，34(12):1061-1871.

17曾小川，劉峰，杜曉清，等.糖尿病高危人群的健康管理.西部醫學，2009，21(6):1059-1060.

18李小云，鐘克丹，謝珠蓉，等.糖尿病高危人群的健康管理.現代醫學，2010，10(3):153-154.

19肖佛文，張慶.糖尿病前期患者健康管理與效果評價.福建醫藥雜志，2009，31(4):122-123.

20李汝芬，安新榮，強穎，等.糖尿病患者家族式護理干預模式的建立于實踐.齊魯雜志，2008，14(17):71-73.

21歐陽紅娟.臨床路徑在社區2型糖尿病和糖尿病高危病人群的護理研究.護士進修雜志，2009，24(16):1449-1451.

22Vanhaecht K，De WitteK，Depreitere R，el al.Clinical patlr way audit tools:a sysleatic review［J］.J Nurs Manag，2006，14(7):529-537.

23仲學鋒.糖尿病自我管理影響因素及健康教育干預研究進展.健康教育與健康促進，2010，5(2):133-138.

24高程，高佩華，李智紅，等.社區糖尿病高危人群自我管理模式效果評價.健康教育與健康促進，2010，5(2):98-100.