鼻內鏡下三線法鼻中隔成形術治療維吾爾族鼻中隔偏曲56例療效分析

摘要 目的：觀察內鏡下三線減張法鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲療效。方法：對56例維吾爾族鼻中隔偏曲患者行鼻內鏡下三線法鼻中隔成形術。結果：隨訪3～6個月，50例治愈，6例好轉；無鼻中隔穿孔及鞍鼻。結論：內鏡下三線減張發鼻中隔成形術操作精細準確，值得臨床推廣。

關鍵詞 鼻中隔偏曲 鼻中隔成形術 內鏡

Abstract Object:To explore the therapeutic effect of nasal endoscopic three minus septoplasty on deviation of nasal septum.Methods:Fifty-six uighurs patients with deviation of nasal septum were treated by nasal endoscopic three minus septoplasty.Results:During the follow-up of 3～6 months，50 cases healed and 6 cases improved.No perforation of nasal septum or saddle nose occurred.conclusion:Nasal endoscopic three minus septoplasty is safe and effective in treatment of deviation of nasal septum.It is worth popularizing.

Key Words Deviation of nasal septum；Septoplasty;Endoscope

鼻中隔偏曲類型多種多樣，偏曲的部位各異。常見臨床癥狀為鼻阻塞，鼻出血，頭疼，流膿涕等，是臨床常見多發疾病。傳統的鼻中隔偏曲矯正方法多種多樣，鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷等并發癥不少見。近年來，鼻中隔手術主張盡量保留鼻中隔骨性支架。2009年3月韓德民等［1］根據鼻中隔偏曲產生的生物力學原理，設計三線減張鼻中隔成形法。我科自2009年8月～2010年8月收56例鼻中隔偏曲，參照三線減張發鼻中隔成形術方法進行手術，療效滿意，未見明顯并發癥，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組56例，男36例，女20例；年齡16～68歲；病程1～20年，均為首次接受手術。術前癥狀：鼻塞30例，流涕20例，頭痛18例，打噴嚏18例，鼻出血10例。按偏曲部位分類：前位偏曲為主24例，高位偏曲為主24例，后下位偏曲為主7例。按形態分類：“C”型偏曲30例，“S”型偏曲10例，伴有嵴突，矩狀突起者16例。合并肥厚性鼻炎21例，慢性鼻-鼻竇炎，鼻息肉19例。術前常規行鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內鏡檢查。

手術方式：根據患者病變程度和范圍，全身情況及精神狀態，估計患者耐受和合作程度選擇麻醉。一般單純鼻中隔偏曲者采用局部麻醉，合并慢性鼻-鼻竇炎者采取全身麻醉。局部麻醉者用1%丁卡因加少量1:1000鹽酸腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2～3遍；全身麻醉者行氣管插管，靜脈麻醉。局麻用1%利多卡因4ml(含適量副腎上腺素)浸潤麻醉左側鼻前庭切口處，麻醉起效后，在鼻內鏡明視下行鼻中隔成形術，常規在鼻中隔左側皮膚與黏膜交接處前約2mm處做“L”形切口，上起鼻閾角，下至鼻中隔底部，切透軟骨膜，分離切口側鼻中隔黏軟骨膜，用吸引剝離器緊貼鼻中隔軟骨向后分離，越過偏曲的中隔軟骨及篩骨垂直板，暴露犁骨后上部。于鼻前庭皮膚切口稍后處，切開中隔軟骨，并分離對側粘軟骨膜，條形切除2～3mm鼻中隔軟骨尾側端與鼻小柱大翼軟骨尾側端交界處，鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結合處，鼻中隔軟骨與犁骨，上頜骨鼻嵴或腭骨鼻嵴結合處。用小圓鑿鑿出偏曲的上頜骨鼻嵴和犁骨鼻嵴。如果鼻中隔軟骨偏曲明顯，可在鼻中隔上作“井”或“十”字切口，沖洗術腔，縫合切口。合并中，下鼻甲肥大者或氣化者，同期行中下鼻甲成形術；合并慢性鼻竇炎，鼻息肉者，行鼻腔，鼻竇手術。術后膨脹海綿行兩側鼻腔填塞。

療效評定標準［2］：①治愈：鼻中隔矯正滿意，創口愈合，癥狀消失；②好轉：中隔矯正滿意，創口愈合，因對側鼻甲代償性肥大，使鼻腔通氣不暢，偶有頭脹，不適等；③無效：鼻中隔隔矯正不滿意，鼻腔通氣為改善，鼻塞，頭痛等癥狀仍存在。

結 果

所有患者1次完成手術。術后隨訪3～6個月，所有患者鼻中隔偏曲均得到矯正，鼻通氣改善，無鼻中隔血腫，鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷，拍擊樣中隔，切口感染等并發癥。其中5例合并慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔外側壁與中鼻甲外側壁粘連，2例與中鼻甲內側壁與鼻中隔粘連。均予以分離。

討 論

鼻中隔偏曲大部分是由于外傷，發育異常及硬腭高拱所致。鼻中隔手術的經典術式是1904年killian和1905年free介紹的鼻中隔黏膜下切除術，但其存在許多缺點。1975年Smith等發展并完善了鼻中隔成形術的理論基礎，將矯形與重建的范圍擴大到整個鼻中隔及其延伸的部分，只切彎曲部分軟骨及骨質，保持了鼻中隔的硬度和支架，改善了臨床癥狀。趙慎林等［3］提出鼻中隔軟骨順應性生長的理論，也為保留鼻中隔軟骨提供了理論及實踐支持。鼻中隔矯正的手術原則是切除最少量的組織，恢復鼻中隔至正常的正中位置。將鼻中隔手術局部化，減輕了手術創傷，簡化了手術過程，符合鼻微創原則。

韓德民等［1］應用的三線減張手術方法是以鼻中隔偏曲產生的生物力學分析為依據。三線減張法的3個關鍵步驟：①在鼻中隔軟骨前端垂直切除2～3之軟骨條，使其與鼻中隔軟骨的水平切口相連接，也稱“L”形，此處常是形成前位偏曲或脫位的受力部位，稱為第一張力區；②分離方形軟骨與篩骨垂直板之連接，用剝離子或黏膜刀輕壓此處即可分離，再適當咬除篩骨垂直板前緣的骨質，此處常是形成“C”型，“S”型或高位偏曲的受力部位，稱為第二張力區；③水平切除3～5mm寬的方形軟骨下端軟骨條，再咬除偏曲的犁骨，鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，此處常是形成嵴突，矩狀突及后位偏曲的受力部位，稱為第三張力區。由于顱面骨的發育障礙或外力作用導致的發育不均衡，可引起下列改變［4］：①兩側的外側腭突上抬過高，錯位融合或原始鼻中隔過長，可壓迫鼻中隔軟骨形成“C”或“S”型等各種形狀的偏曲，因腺樣體肥大引起的硬腭高拱也可導致相同的結果；②額骨，慢性疲勞綜合征上頜骨及腭骨發育完成較早，而鼻中隔軟骨發育完成較晚，因其骨化空間已固定，鼻中隔軟骨還繼續生長而又無法延長，就會對其周邊骨產生壓力，在其連接部位形成突起；③鼻中隔相關支架骨骨化過程不同步，由于鼻中隔的后下部最先骨化，在篩骨垂直板，犁骨，上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴骨化固定后，其軟骨部分仍繼續生長，導致各支架骨互相擠壓而形成偏曲。以上原因形成了鼻中隔軟骨前，后，下三條受力線及核心受力區，在這三條受力線的區域切除條狀軟骨和骨質，解除其應力，鼻中隔偏曲就自然得以矯正。另外，由于三線減張法保留了絕大部分鼻支架骨，更加符合鼻腔生理功能的需要及微創原則，減少了嚴重并發癥的發生。

筆者認為，與傳統術式相比，三線減鼻中隔偏曲矯正法有如下優勢：①保留了部分偏曲的軟骨和骨質，保持了鼻中隔的硬度和厚度，有效的防止了鼻中隔擺動，鼻中隔穿孔及后續性鼻梁塌陷；②有效解除了方形軟骨前端的張力，可以明顯改善鼻腔阻力；③切除范圍小，術中出血少，減少了鼻中隔血腫發生；④手術時間縮短，減輕了患者痛苦；⑤適合各種類型的鼻中隔偏曲；⑥手術損傷小，擴大了手術適應癥，對于生長發育期青少年 患者，如鼻塞，頭痛使用藥物治療效果不佳而影響學習，反復鼻出血，妨礙鼻竇引流繼發鼻竇炎，也可放寬年限采取局部成形手術治療。本文56例患者術后隨訪發現，鼻中隔均位于中線，無鼻中隔血腫，鼻中隔穿孔，中隔擺動，鼻小柱縮短，鼻梁塌陷等并發癥，療效良好。5例中鼻甲與鼻腔外側壁粘連，2例中鼻甲與鼻中隔粘連，為鼻中隔高位偏曲患者，三線減張鼻中隔偏曲矯正法是解除鼻中隔的異常張力，需要鼻中隔重新塑形，術后2周鼻中隔尚未完全居中，仍有壓迫中鼻甲有關。術后需保證隨訪質量，避免鼻腔粘連。

然而，鼻內鏡下三線減張法鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲也存在不足。術中常需鼻內鏡貼近術野，故經常被血染，在出血較多的病例中，增加了對黏膜的刺激和損傷，延長了手術時間。由于鼻內鏡手術設備昂貴，手術費用較傳統方法手術要高。鼻內鏡手術觀察到的是二維圖像，缺乏三位空間的立體縱深感，對于沒有傳統手術基礎和內鏡訓練的初學者難道較大。

參考文獻

1 韓德民，王丹，藏洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009，24:103-103.

2 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，1998:602.

3 趙慎林，段麗華，宋道亮.改良鼻中隔粘膜下矯正術的臨床應用［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2007，2(1):56-57.

4 張姓友，等.內鏡下三線減張法矯正鼻中隔偏曲.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:154-154.