利用髕骨環(huán)治療老年人髕骨骨折

摘要 目的：評價利用髕骨環(huán)置入內(nèi)固定治療老年人髕骨骨折的效果。方法：2007年10月～2010年10月利用髕骨環(huán)置入內(nèi)固定治療老年人髕骨骨折患者40例，進行總結(jié)分析。結(jié)果：所有病例全部隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18個月，術(shù)后根據(jù)王亦璁膝關(guān)節(jié)功能評定標準，優(yōu)33例，良4例，可3例，差0例；優(yōu)良率925%。結(jié)論：髕骨環(huán)置入內(nèi)固定治療老年人髕骨骨折，固定可靠，使用方便，效果好。

關(guān)鍵詞 髕骨環(huán) 髕骨骨折 骨折內(nèi)固定術(shù)

髕骨骨折在全身骨折中約占1%，由于我國老齡人口的不斷增加，其在老年人骨折中所占的比率更高，以往通常采用細鋼絲環(huán)形縫扎、克氏針張力帶固定、形狀記憶合金髕骨爪固定治療，并且取得了比較滿意的效果，但每一種固定方式都有其各自的優(yōu)缺點。2007年10月～2010年10月利用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療老年人髕骨骨折患者40例，取得非常滿意的效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組40例中，男18例，女22例；年齡65～92歲，平均73.2歲；意外摔傷20例，交通事故或自行車摩托車撞傷14例，高處墜落4例，砸傷2例；閉合性骨折35例，開放性骨折5例；橫斷骨折16例，粉碎性骨折24例，全部是新鮮骨折。

手術(shù)方法：除非有手術(shù)禁忌癥，一般在明確診斷后即可進行手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，平臥位，大腿中上1/3處上氣囊止血帶，作髕前縱行正中切口，長約10～12cm，作髕前腱膜之間兩側(cè)分離，顯露骨折緣，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、骨折碎片以及嵌插的軟組織，進行直視下復位，先用巾鉗暫時固定，并通過兩側(cè)撕裂的髕骨周圍支持帶裂口手指檢查關(guān)節(jié)面的平整，裂口小伸不進去手指者適當延長擴大。粉碎嚴重者用10號絲線環(huán)形縫扎臨時固定或多枚細克氏針臨時固定。內(nèi)固定選用天津威曼內(nèi)固定器械有限公司提供的髕骨環(huán)，一般選用直徑34mm或38mm的環(huán)，橫斷性骨折一般使用6個鉤，粉碎性骨折則使用6～12個鉤，對稱性選用孔，或單鉤固定，使用所配備的專用工具進行加壓固定。骨折完全復位后，被動屈膝90°檢查固定程度，觀察骨折處有無異常活動，伸膝關(guān)節(jié)0°，小指探入檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，術(shù)中C臂X光機透視示骨折達解剖復位，一般無需放置引流管，用絲線修補關(guān)節(jié)囊撕裂部、裂傷的髕旁支持帶，修復髕前筋膜、關(guān)閉切口。不用石膏托外固定。術(shù)后6～10小時始皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天鼓勵患者活動踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，術(shù)后第2天行股四頭肌收縮功能鍛練，第4天開始使用CPM機功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)預防感染使用廣譜抗生素3～5天。術(shù)后10～14天刀口拆線。

療效評定標準：依據(jù)王亦璁［1］功能評定標準，①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動功能正常，無疼痛，步行、快跑、下蹲正常；②良：膝關(guān)節(jié)活動功能接近正常，無疼痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；③可：膝關(guān)節(jié)屈伸受限但＞90°，步行時疼痛，休息后緩解，快跑困難，下蹲及上下樓梯不便；④差：膝關(guān)節(jié)屈伸明顯受限<90°，負重和各種活動時疼痛，休息后減輕但不消失，跛行、下蹲及上下樓梯困難。

結(jié) 果

40例全部獲得隨訪，隨訪時間為3～36個月，平均18個月。隨訪內(nèi)容為拍X線片和臨床檢查。本組術(shù)后有1例髕骨環(huán)刺激皮膚造成局部皮膚紅腫，接近破潰，術(shù)后13周取出髕骨環(huán)后用抗菌縫合線行荷包縫合固定，骨折愈合，皮膚炎癥消失。優(yōu)33例，良4例，可3例，差0例；優(yōu)良率為92.5%(37/40)。

討 論

髕骨是人體最大的籽骨，其與周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中非常重要的結(jié)構(gòu)，對股骨髁還有非常重要的保護功能。若髕骨被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，使伸膝的杠桿臂縮短，股四頭肌需要比正常多30%的肌力方能完成伸膝動作，在多數(shù)患者，尤其老年人，不能承受這種力，所以髕骨切除術(shù)是髕骨破壞嚴重不宜保留時的無奈之舉。由于髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求達到解剖復位，以免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此對于有移位的髕骨骨折，均需行切開復位內(nèi)固定，恢復髕骨的完整性，關(guān)于這一點，已達成共識。

對于髕骨骨折的固定，以前曾利用細鋼絲環(huán)形縫扎內(nèi)固定加伸直位石膏托外固定的方法，但由于需要配合較長時間的外固定，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉受到限制，且后期隨訪發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面呈不同程度階梯狀改變的發(fā)生率較高。可能是鋼絲縫扎收緊時對骨折不易獲得良好復位，造成關(guān)節(jié)面不同程度階梯狀改變和前方張開［2］。克氏針鋼絲張力帶固定是AO學組認可推廣的方法，但對于粉碎性骨折則固定比較困難，有時需要多根克氏針固定，且隨著開展病例的增多和隨訪時間的延長，發(fā)現(xiàn)有較多病例出現(xiàn)克氏針松脫，張力帶脫鉤、斷裂失效；還有克氏針突入皮下引起疼痛，患者因疼痛不感活動，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉受限造成關(guān)節(jié)僵硬；針尾刺破皮膚引起感染或形成慢性竇道等情況［3］。且待骨折愈合后，需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。形狀記憶合金髕骨爪固定髕骨骨折已經(jīng)生物力學證實，其具有多方向、向心性持續(xù)自動向骨端施加聚合加壓的能力，適用于各種類型的髕骨骨折，但形狀記憶合金髕骨爪是5個蟹腳狀爪子，對于粉碎較重的髕骨骨折，其往往不能滿足牢固固定的要求，故其應用受到一定的限制，主要適合于橫斷骨折和不嚴重的粉碎性骨折。而髕骨環(huán)不但具有髕骨爪的各種優(yōu)點，且有放射狀的12個方向的固定孔裝鉤，可滿足粉碎性骨折的固定要求。總的來說髕骨環(huán)固定具有以下優(yōu)點：①手術(shù)并發(fā)癥減少，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療方法少［4］；②術(shù)中任意選擇2個放射狀固定孔的固定鉤對稱加壓、也可單鉤加壓，均向中心加壓，使骨折塊向中心靠攏，達到有效的復位和加壓固定作用；③具有優(yōu)良的生物相容性，可長期留置于體內(nèi)；對于老年患者來說，完全可以不行取出手術(shù)，既避免了二次手術(shù)之苦，又節(jié)約了總體費用。

由于老年人骨質(zhì)疏松，老年人髕骨骨折多為粉碎性骨折，鎳鈦聚髕器往往不能滿足固定的要求。應用克氏針鋼絲張力帶固定，由于克氏針尖針尾觸痛不適，又需二次手術(shù)取出，這對于老年患者來說，又是一個不小的創(chuàng)傷。髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折能做到堅強的固定，可以早期進行關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復有著很大的幫助。所以，髕骨環(huán)置入內(nèi)固定是治療老年人髕骨骨折的值得推廣的方法。

參考文獻

1 王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科技處和臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:550-553.

2 曾憲九.克氏外科學(下冊)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:234-235.

3 劉威，馮峰，朱明海，等.克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(3):205.

4 沈峰，林國葉，黃玉棟.應用記憶合金聚髕器與傳統(tǒng)方法治療髕骨骨折的比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(8):642.