利尿劑治療慢性重度心衰患者的臨床觀察

關鍵詞 利尿劑 慢性重度心衰患者 臨床觀察

隨著對心力衰竭發生機制的進一步了解，心衰的藥物治療模式已經從20世紀90年代的強心、利尿、擴血管轉變成2000年后以利尿劑為基礎配合血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、醛固酮受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體-阻滯劑、強心劑的治療模式。藥物治療心衰目標從以單純改善臨床癥狀轉變為針對心衰發生時神經-內分泌改變而控制臨床癥狀、改善長期預后為目標。利尿劑在心衰治療中的基礎性及主體地位已經確立，對利尿劑的具體應用，如劑型選擇、給藥方法、療效觀察、注意事項等目前尚無系統性論述。在臨床工作中通過應用利尿劑治療近千例慢性重度心衰患者的臨床觀察，現將利尿劑運用方面的體會總結如下。

地位

心衰的基本治療藥物包括強心劑，利尿劑、β受體阻滯劑，血管緊張素轉化酶抑制劑，醛固酮受體阻滯劑，血管緊張素受體阻滯劑。其中強心劑通過增強心肌的收縮力及心率來改善癥狀，但是其代價是心肌的損耗增加，不改善患者的長期預后，增加死亡率，僅適合針對嚴重心衰患者短期運用。ACEI、ARB、β受體-阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑能改善患者的長期預后及降低死亡率，但是其作用發揮比較延遲，不能控制近期癥狀。而利尿劑通過減輕患者心臟前負荷來迅速改善臨床癥狀，不增加患者死亡率，不增加心肌損耗，是心衰治療的基礎及前提，且應在慢性重度心衰患者治療中全程應用。

劑型選擇及給藥途徑

臨床常用利尿劑分為3類：①速效利尿劑：速尿；②中效利尿劑：氫氯噻嗪；③緩效利尿劑：螺內酯。其中速尿、氫氯噻嗪屬排鉀利尿劑，螺內酯屬保鉀利尿劑。螺內酯的特點是起效慢、減少體內鉀流失、改善慢性重度心衰患者長期預后，可作為利尿治療的輔助藥物常規使用。排鉀利尿劑的運用首先應做到治療個體化。

用藥前需根據患者的下述情況選擇用藥：①病情急緩及癥狀嚴重程度：急性加重、癥狀嚴重靜脈給藥，選擇速尿；緩慢進展、癥狀不嚴重口服給藥，選擇速尿、氫氯噻嗪。②既往飲食及利尿治療情況:既往進食正常、無利尿治療可選擇靜脈較大劑量給藥；既往進食少、有過利尿治療可選擇靜脈小劑量或口服給藥。③水、鈉潴留程度：程度重選擇靜脈較大劑量給藥；程度輕可選擇靜脈小劑量或口服給藥。④個體差異：同等利尿劑對不同患者的利尿效果有個體差異，可在治療開始時試給小劑量利尿劑觀察，根據利尿效果及患者癥狀緩解程度追加給藥或調整劑型。依據上述經驗綜合評估達到個體化給藥，以達到使用最小的利尿劑劑量使患者癥狀逐漸緩解，平穩過渡，降低利尿劑的不良反應。

常見不良反應及預防

電解質紊亂：如低鉀、低納、低氯。預防措施如下：治療開始時及治療過程中患者電解質水平評估，包括進食情況、利尿藥物劑量、尿量；定期及時監測血電解質；盡可能早期配合使用ACEI、ARB、醛固酮受體阻滯劑，減少鉀流失；避免過分強調限鹽飲食；在利尿治療開始時即可預防性補充，建議口服補充枸櫞酸鉀、氯化鉀等鉀劑，氯、鈉補充可通過增加食鹽攝入或吃咸菜補充。靜脈補充電解質會加重心臟負擔，不推薦使用；控制利尿速度，避免因過快利尿出現患者心衰尚未完全控制而低鉀低納低氯致利尿劑無法繼續使用的尷尬局面。

脫水、休克：監測血壓、心率變化；控制利尿速度；讓患者正常飲水。

其他：噻嗪類利尿劑使用時患者出現或存在高血糖、尿酸增高、血脂異常情況可換用速尿；螺內酯引起的乳腺增生可減量或停藥。

監 測

癥狀緩解程度；24小時出入量統計；體重，每日體重測量是最方便有效的觀察水、鈉潴留消除速度的指標、血壓、心率、血電解質。患者癥狀緩解，血壓穩定不變或增高，心率轉復正常是利尿劑使用得當的表現。如癥狀緩解、血壓下降、心率增快是利尿過度的表現。

利尿劑抵抗預防

規范化治療可以降低此類現象的發生。

中效跟速效利尿劑交替運用可使機體對某種利尿劑的耐藥性降低，藥效有所恢復。判斷發生利尿劑抵抗時可運用以下方法：①三類利尿劑聯合使用。②配合使用小劑量多巴胺1～2μg/(kg·分)持續靜滴。③速尿持續靜滴，10～40mg/小時。

熟練掌握利尿劑的運用是治療慢性重度心衰患者的關鍵。在運用利尿劑治療慢性重度心衰患者的臨床觀察中發現，利尿劑療效不佳患者基本上預示著患者已經成為難治性心衰，或許在以后的心衰診療指南中利尿劑可作為預測難治性心衰的獨立指標。利尿劑的運用還有許多可以挖掘的細節，如重癥心衰患者治療時刻短期靜滴多巴胺以減少利尿劑劑量，減少其不良反應。利尿速度判斷指標等。希望本文能對臨床醫生治療心衰患者有所幫助。

參考文獻

1 陳再英，鐘南山.內科學.北京:人民衛生出版社，2008.

2 張建軍，賈三慶，王明生，胡大一，許玉韻.心力衰竭診斷治療指南.北京:中國環境科學出版社，2007.