十二指腸損傷的診斷和治療

摘要 目的：探討閉合性十二指腸損傷的診斷及治療方法。方法：回顧分析閉合性十二指腸損傷患者21例的臨床資料，其中合并胰腺損傷2例，根據損傷部位，程度。采用單純十二指腸修補術，十二指腸憩室化，胰空腸吻合術。胰十二指腸切除等術式。結果：治愈19例，治愈率90.47%，術后并發癥6例(28.57%)。結論：早期診斷，及時手術及合理手術方式是療效的關鍵。

關鍵詞 十二指腸 胰腺 損傷

近年來，隨著交通事故的增多及意外傷害致十二指腸損傷逐漸增多。十二指腸損傷占腹部閉合性損傷3%～5%［1］。1998～2009年收治十二指腸損傷患者21例，現報告如下。

資料與方法

本組患者21例，男16例，女5例，年齡18～58歲，平均39.5歲。其中交通事故傷16例，腹部擠壓傷3例，高空墮落傷2例。損傷部位，十二指腸水平部10例，球部4例，降部7例。十二指腸前壁9例，后壁10例，記錄不詳2例。合并其他臟器損傷：除6例單純十二指腸損傷，其余病例均有多處復合傷。肝破裂5例；脾破裂4例；胃小腸損傷4例；腎損傷3例；胰腺損傷2例。結腸損傷1例。肋骨骨折1例。

臨床癥狀及體癥：本組病例均有右上腹絞痛，同時伴有右腰背部疼痛，惡心嘔吐，腹脹消化道癥狀。嘔吐物呈咖啡樣。入院時伴發腹膜炎10例，休克4例。

輔助檢查：腹穿，在閉合性腹部損傷中是一項重要的輔助檢查方法。如果十二指腸損傷在二、三段，由于流出的液體在腹膜后間隙。腹穿可為陰性。本組3例腹穿抽出膽汁樣的液體。與文獻報道相似［2］。腹部X線檢查，本組病例出現右腎周圍積氣，腰大肌影模糊，膈下游離氣體4例。B超及CT檢查，腹腔積液6例，主要在胰周及肝腎隱離，CT表現胰周積液，胰腺肥大，腹膜后脹氣。胃管內碘劑造影：胃管內注入稀釋的造影劑，保留1～2小時后攝片，證實十二指腸損傷2例。

受傷至手術時間：2小時內手術10例，8小時內6例，24小時內3例，48小時3例。

結 果

單純十二指腸修補術10例，胃竇切除，胃空腸吻合術3例；十二指腸空腸Roux-en-y吻合術3例，十二指腸修補加“三管”造瘺3例，胰十二指切除2例。同時在修補處放置雙套管引流。術后并發腸瘺4例；休克2例，死亡2例。其余均治愈出院。

討 論

十二指腸的早期診斷：早期診斷早期手術是提高治療效果的關鍵。本組超過24小時處理的十二指腸損傷2例，經過搶救無效死亡。因此手術時機選擇十分重要，手術越早越好。反之病死率增加。主張凡腹部損傷，尤其上腹部創傷一經證實有內臟損傷征象應及時手術探查。疑有內臟損傷者嚴密觀察≤8小時，如無效或加重則應立即手術。十二指腸損傷術前診斷相當困難，本組只有5例術前明確診斷。究其原因：①因為十二指揚損傷的臨床表現大多數被腹腔內臟器傷的癥狀掩蓋。②十二指腸損傷無明顯特異性表現。③閉合性腹膜后十二指腸損傷早期癥狀不明顯，雖然有人報道X線及CT檢查可見膈下或腹膜后積氣者，本組只有3例有此征象。這可能與發生癥狀較晚有關。故早期無此癥狀征象。④診斷性腹腔穿刺雖然對膠腔內臟器損傷的診斷有重要意義，但難以判斷有無十二指腸損傷。由于十二指腸損傷在二，三段位于腹膜后，很少有膽汁液體進入腹腔。

加之醫生缺乏警惕和經驗也是重要原因之一，總結本組病例，以下幾點要想到十二指腸損傷的可能：①上腹部撞傷及高空墮落尤其在右上腹部損傷要想到有十二指腸損傷的可能性；②上腹部創傷伴會陰部陰囊或肩部放射性痛，右側腰大肌內緣壓痛要想到十二指腸損傷的可能。③診斷性腹穿，抽出淡黃色液體多為十二指腸及膽道損傷。④碘劑造影，患者可口服或從胃管內注入稀釋的泛影葡胺1～2小時后，攝片檢查可見造影劑外溢。本組3例造影證實。⑤閉合性腹部傷有持續性的右上腹壓痛經保守治療，全身情況不改善，反而加重者應想到腹膜外的十二指腸損傷。⑥B超及CT檢查提示胰周及肝腎隱窩腹膜后積氣積液、胰腺邊界模糊。手術中探查一定要細致防漏診。有文獻報道十二指腸創傷手術探查漏診率到達25%～30%［3］。

本組無1例漏診。因此認為：①凡嚴重的腹部創傷，必須仔細探查腹內器官，不能滿足于已發現的腹內臟器傷的修復處理。②開腹后發現游離氣體，或混有膽汁樣黃色液體，十二指腸周圍嚴重水腫或該處漿膜后腹膜黃綠色染色，伴有捻發感，十二指腸附近腹膜后血腫，一定要探查十二指腸及膽道。并作Kocher切口打開后腹膜并切斷屈氏韌帶，仔細探查十二指腸各段。③亞甲蘭試驗，術中將胃管引入十二指腸再注入美蘭稀釋液，注意十二指腸周圍組織的變化，如發現蘭色則提示十二指腸破裂。利用本法術中發現3例小的十二指腸裂口，給予處理。

手術方式的選擇，應根據患者的全身情況，損傷的部位，程度，范圍，合并傷情況。受傷后至手術時間及腹腔內污染情況等綜合考慮。采用相應的手術方法［4］：①單純縫合修補術，適宜予受傷＜12小時，破口＜十二指腸管徑1/3，但需強調不管破裂傷在十二指腸前壁或后壁。修補時均宜作Kocher切口，甚至切斷屈氏韌帶，松解十二指腸的張力利于操作和愈合。同時要將胃管頭部前幾個側孔插到十二指腸的修補處，達到有效減少消化液對吻合口的刺激和減輕十二指腸腔內壓力。利于修補處愈合。②胃竇切除胃空腸吻合術；此術不受破口大小限制，手術難度不大，即使受傷時間>24小時也可采用。本組2例24小時后采用本術式治愈出院。③十二指腸修補加“三管”造

口引流術，主要適宜術中修補不滿意，這種術式可減少術后腸瘺的發生。④十二指腸Roux-en-y吻合術，該術可用于破口大，組織缺損多，縫合修補困難，勉強縫合又易造成狹窄或裂開者，可在清創后行空腸組織補片修補法［5］及Roux-en-y吻術。⑤胰十二指腸切除術，如胰腸損傷嚴重，作胰十二指腸切除術，本組2例，1例因出血過多，手術創傷大，而死于休克，所以該手術操作復雜，基層醫院條件不具備，有一定的難度，因此應用應慎重。

總之，不論選用何種手術方式，還是選用簡單、安全、實用、效果好的手術方式。同時術后維持水電解質，酸堿平衡，以及營養支持應用生長抑素減少消化道分泌液，選用有效地抗生素控制感染。

參考文獻

1 陳福真，劉英義.十二指腸損傷的診斷與治療［J］.中國急救醫學，1988，6:342-343.

2 任懷珍，左長增.閉合性十二指腸損傷診治體會［J］.河北醫藥，2009，31(7):820-821.

3 王吉甫.胃腸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:192.

4 李海民，竇科鋒.十二指腸損傷的術式選擇［J］.中國實用外科雜志，2002，22(1):696.

5 楊維良，張窯，王夫景.閉合性十二指腸損傷幾種術式的選擇與評價［J］.中日普通外科雜志，1995，4(5):257.