非手術治療急性胰腺炎618例體會

摘要 目的：探討急性胰腺炎非手術治療的方式及治療原則。方法：對所收治的618例患者的臨床資料進行回顧分析。結果：618例中，577例急性水腫性胰腺炎獲得治愈或好轉出院，41例急性重癥胰腺炎中，死于多器官功能衰竭1例，死于感染性休克3例，放棄治療4例；107例于出院前或出院后行手術治療，腹腔鏡膽囊切除術76例，膽囊切除+膽管切開取石術28例，3例并發胰腺囊腫行胰腸Roux-Y吻合術，療效滿意。結論：對急性胰腺炎的治療應重視疾病早期的治療干預，按照疾病發展各個階段的特點針對性治療；中醫中藥在急性胰腺炎的治療中也發揮了重要的功效。

關鍵詞 急性胰腺炎 非手術治療

急性胰腺炎是外科常見病，由此導致的重癥急性胰腺炎病情兇險且病死率高，經過各級醫療單位多年不懈的研究及臨床實踐，治療手段日趨豐富、完善，病死率顯著降低，同時手術病例也明顯減少。我院普外科1998年3月～2009年5月共收治急性胰腺炎病人618例，急性水腫性胰腺炎577例，重癥急性胰腺炎41例，均給予非手術治療，現就其診治情況分析、總結、報告如下。

資料與方法

一般資料：618例中，男398例，女220例，年齡19～69歲，>60歲239例。

發病因素：膽道疾病395例，酒精性19例，暴飲暴食190例，原因不明者14例。就診時間距發病6～52小時，平均為28小時。

入院時臨床癥狀均為左或中上腹部突然發生的持續性疼痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，發熱26例，全部病例均有上腹膜炎或全腹膜炎體征，入院時及入院后查血尿定粉酶、脂肪酶及臨床相關輔助檢查。診斷采用流行病學上的統一標準［1］。32例病人有血壓下降或脈搏增快(舒張壓＜60mmHg或脈搏＞100次/分)，Grey-Turner征或Cullen征陽性者23例；均常規作胰腺CT及/或增強CT，均有如下典型表現：胰腺彌漫性腫大并胰管擴張，胰周模糊，解剖間隙內積液，173例胰腺實質內見散在斑片狀低密度區，36例增強后顯示胰腺實質低密度區無強化，593例血/尿淀粉酶增高，25例病人僅尿淀粉酶增高。

治療方法：均給予非手術治療，措施為：①在疾病早期，予抗休克及液體療法，41例重癥急性胰腺炎均予血漿或20%人血白蛋白等膠體液輸入以維持血壓穩定、血流動力學穩定(血壓穩定、心率＜100次/分，紅細胞壓積(HCT)＜35%，每位患者的輸液量均通過觀察尿量、生命體征、肝腎功能等來酌情個體化決定，并及時糾正電解質紊亂，酌情予以鎮痛劑。②抑制胰腺分泌：應用生長抑素類藥物(醋酸奧曲肽)可明顯抑制胰腺分泌，禁食，胃腸減壓并使用H₂受體阻滯劑甲氰咪胍或質子泵抑制劑奧美拉唑等抑制胃酸，進而減少胰液分泌。③應用廣譜抗生素抗預防感染治療。④中藥治療：經胃管注入復方清胰湯，注入后夾管2小時左右。⑤復方丹參注射液、低分子右旋糖酐改善胰腺微循環。⑥營養支持治療，靜脈營養包括：20%脂肪乳劑、葡萄糖注射液+胰島素(胰:糖=1:3～5)、復合氨基酸、支鏈氨基酸、20%人血白蛋白及維生素等，在胃腸道功能逐漸恢復后，改為經口進食流質或半流質飲食。⑦加強并發癥的預防，在病情允許的情況下可下床活動，鼓勵病人咯痰，給予化痰藥物，如：鹽酸氨溴索葡萄糖注射液、沐舒坦等，常規作超聲霧化吸入Bid，積極預防及治療呼吸系統并發癥。

結 果

577例急性水腫性胰腺炎病人獲治愈或者好轉出院，41例重癥急性胰腺炎中，自動出院放棄治療4例，死亡3例。死亡病例中2例分別于發病59小時及發病79小時死于多器官功能衰竭，1例于發病28小時后死于感染性休克。本組107例患者于病情穩定后2周至5月后行手術治療，腹腔鏡膽囊切除術76例，膽囊切除+膽管切開取石28例，3例并發胰腺囊腫行胰-腸Roux-Y吻合，均獲治愈。

討 論

急性胰腺炎是外科急重癥之一，其中，重癥急性胰腺炎是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性炎癥性病變，導致組織壞死、大量液體的滲出、腸道菌群移位繼發感染，刺激機體產生大量炎性介質，導致全身炎性反應綜合征。重癥急性胰腺炎早期即全身炎癥反應期可導致全身毛細血管滲漏綜合征(SCLS)，導致嚴重的體液正平衡，液體進多出少。本組6例感染性休克的病人，入院后持續腹痛腹脹，短期內即出現高熱不退，WBS計數減低，中性粒細胞比值>90%，病情惡化，院內死亡2例，4例家屬放棄治療自動出院；1例多器官功能衰竭死亡病人，因急性腎功障礙、肺水腫、呼吸衰竭死亡。在重癥急性胰腺炎病人中，早期胰外臟器損害嚴重度遠大于胰腺病變本身。所以，應重視對急性水腫性胰腺炎的治療干預，防止其向重癥急性胰腺炎轉變。而重癥急性胰腺炎病人從入院開始就應該密切監測生命體征，有條件的醫院應該進行ICU監護，積極防治呼吸衰竭及急性腎功障礙。SCLS導致的正平衡量及其持續時間是反映病情嚴重程度的重要指標［2］，早期補液應該在維持血流動力學穩定的前提下盡可能縮短正平衡持續時間，發病的一周內以平衡液等晶體液及血漿、人血白蛋白等膠體補充可以迅速糾正有效循環血量不足，糾正休克，避免重要臟器損害，輔助以合理有效的營養支持治療，可以改善負氮平衡，提高機體抗病能力，提供抗胰酶物質，還可以提高膠體滲透壓，促進炎癥水腫消退。研究表明：中藥治療對急性胰腺炎在改善微循環、促進腸功能恢復、抑酶、抑制細菌因子、防止細菌和內毒素移位的作用日益得到肯定。焦海東等［3］報道清胰湯中的大黃對內毒素性發熱及腸道毒素有明顯抑制作用，顯著減低血漿內毒素水平，還能保護腸黏膜屏障、消除自由基對多器官的損傷以防治多器官功能衰竭。胡啟煜等［4］認為中醫藥治療急性胰腺炎治法豐富而有特色，主要以辨證論治為主，在辨證論治的基礎上隨癥加減用藥，取其通腑攻下、活血化瘀、清肝利膽、清熱解毒等功效，有效提高急性胰腺炎患者的生存率。我院自1998年起對每一例急性胰腺炎病人在嘔吐癥狀減輕后，均常規給予清胰湯經胃管注入，縮短了病人胃腸功能恢復所需時間，所需費用低廉且無嚴重不良反應發生，是一個效費比較高的治療措施。總之，我們認為，重視對急性水腫性胰腺炎的治療干預，防止其向重癥急性胰腺炎轉變，加強對急性胰腺炎各個時期的認識和臨床救治，是合理有效的治療。

參考文獻

1 中華醫學會外科學會胰腺外科組.張圣道執筆.重癥胰腺炎診治草案［J］.胃腸病學，2002，7(1):53.

2 王春友.進一步細化重癥胰腺炎治療方案的幾個重要方面［J］.臨床外科雜志，2006，14(1):11.

3 焦海東.單味大黃治療急性胰腺炎17例研究［J］.中醫雜志，1994，35(3):172.

4 胡啟煜等.中醫藥治療急性胰腺炎研究進展［J］.江西中醫藥，2010，41(10):70-71.