腹腔鏡在閉合性腹部外傷中的應用

對于急性閉合性腹部外傷患者，擺在醫(yī)生面前的首要任務是先確立是否有腹內臟器(實質或空腔器官)損傷，一旦發(fā)現(xiàn)有了損傷，還需決定是否有手術治療的必要。一個有嚴重出血發(fā)生失血性休克和嚴重腹膜炎癥狀、體征的病人，急診手術是最好的選擇，而對那些腹部外傷后有某些臨床癥狀、體征而又可疑內臟損傷的病人，腹腔鏡探查術將發(fā)揮十分重要的作用［1］。

腹腔鏡探查術適應證

腹部穿通傷：目前創(chuàng)傷學界對此看法已比較一致。刀刺傷：胸廓內上腹部即第六肋間與肋緣間刀刺傷常伴膈肌損傷(47%)且不為CT發(fā)現(xiàn)，此時最有價值的診斷方法是腹腔鏡檢。對前腹部即左右腋后線間的刀刺傷，腹腔鏡檢是判斷腹膜有無穿破的惟一方法，還可籍以避免不必要的剖腹術。槍彈傷側腹部及腰部的切線槍彈傷經腹腔鏡檢證實未穿破腹膜時可避免剖腹術。

腹部鈍性傷：手術指征尚有不同意見。當肝脾等實質性臟器中等損傷或疑有空腔臟器損傷，經CT檢查仍難決定是否立即手術或觀察時，可考慮腹腔鏡檢查以及時明確損傷程度、清除積血及血塊、止血及置放引流，不但要比觀察等待主動，且為下一步非手術治療創(chuàng)造更為有利條件。

近年技術設備的不斷進步使有可能鏡下行肝、脾修補或脾切除術，腹腔鏡協(xié)助下小剖腹腸修補等，因此手術適應證尚在繼續(xù)拓寬。

腹腔鏡探查術禁忌證

血液動力學不穩(wěn)定或因積血、脹氣致腹部膨隆均不能耐受氣腹而為絕對禁忌證。若腹腔內出血和（或）腹膜炎十分明顯時應行剖腹術。腹腔鏡探查術的優(yōu)點

電視腹腔鏡探查術診治腹部閉合性損傷的實用價值是肯定的，它與腹部影像學(B超、CT)檢查、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查術相比，具有明顯的優(yōu)點［2］，具體表現(xiàn)在以下幾方面。

明確診斷，降低陰性剖腹探查率：由于在電視腹腔鏡直視下可清楚地觀看全腹腔內臟的情況，明確定性、定位診斷腹腔內臟損傷及損傷程度，避免遺漏腹腔內臟損傷，從而降低了陰性探查手術率，并減少了延誤手術治療的可能。腹腔鏡探查術對腹部創(chuàng)傷的診斷敏感性為87%，而特異性達100%，大約有50%的病人在行腹腔鏡探查術后避免了剖腹手術。在我院對12例腹部外傷行腹腔鏡探查術中，只有2例改行剖腹術(19.1%)。

電視腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下手術處理損傷，降低了治療性剖腹手術率：有些腹腔內臟損傷，如表淺的無活動性出血的肝脾裂傷、大網膜撕裂傷、小腸單發(fā)性穿孔等可行腹腔鏡下沖洗、引流、或穿孔修補術，如損傷范圍較大，腹腔鏡下縫合止血困難，可在腹腔鏡輔助下，利用腹壁小切口，解決了原本需剖腹手術解決的問題，如腸吻合術等，從而降低了治療性剖腹手術率。

指導選擇剖腹手術切口及術式：電視腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)了腹腔內臟器損傷而不能在腹腔鏡下處理時，可根據(jù)損傷臟器的部位和程度選擇合適的切口及術式，避免了盲目擴大切口的剖腹探查術，從而減少了手術創(chuàng)傷的打擊，有利于患者的恢復。

能做到診斷與治療一體化：腹部外傷患者大約有50%左右可行非手術療法，其中一部分可發(fā)生并發(fā)癥，以肝外傷為例，可發(fā)生腹腔內膽汁積聚，出血后繼發(fā)感染形成膿腫，膽道出血等，如采用腹腔鏡檢查確立診斷之后，一個簡單的沖洗引流術便可預防上述并發(fā)癥，使患者得到更快的康復。

能充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術的優(yōu)點：這主要體現(xiàn)在由于采用腹腔鏡探查術而避免了剖腹手術的那一部分患者，具體表現(xiàn)在手術創(chuàng)傷小，胃腸道功能恢復快，并發(fā)癥少和術后康復快等。

腹部外傷腹腔鏡處理的實施方法

麻醉：行氣管內全身麻醉。伴胸外傷先作胸腔鏡術者，用支氣管插管單肺通氣，待術畢放置胸腔引流后改雙肺通氣再行腹腔鏡術。伴顱腦損傷者除常規(guī)監(jiān)測外，尚需監(jiān)測顱內壓。

腹腔鏡檢查：全面探查：對腹腔的探查必須全面細致。先鳥瞰全腹，即對腹部、膈下及盆腔作一全面檢查。然后通過腹腔鏡檢查明確血腹程度，血塊部位及有無活動性出血，據(jù)此以判斷出血來源及肝脾等實質性臟器的損傷的程度。如發(fā)現(xiàn)不同的消化道內容物，如黃染、食物殘渣或糞便時則可推斷消化道穿孔的部位。如傷后已久，還可見網膜包裹，充血水腫，纖維膿性滲出物，稀薄膿液均說明腸道損傷。對前腹壁和膈肌也要詳細檢查，腹膜后大血腫或有黃染常說明腹膜后臟器損傷，如胰十二指腸或腎損傷，一般情況下需中轉開腹。

血腹的處理：①少量血腹：鏡下見腸襻間少許血液，吸盡后未再出血可不作處理，系膜或網膜有出血則電凝止血；②中量血腹：見結腸旁及盆腔5～10cm積血或血塊，血塊最厚處如有鮮亮帶則是活動性出血，清除血液血塊最后吸除損傷處血塊行鏡下止血；③大量血腹：見腸管浸泡于“血湖”中，應立即行剖腹術。

對內臟損傷的處理：在腹腔鏡探查術認為可行鏡下處理者，可另作必要的操作孔，如表淺的網膜、系膜、肝脾淺裂傷出血可用電凝、鈦夾、止血紗布或作鏡下結扎，根據(jù)術者經驗和設備情況可作較簡單的胃腸穿孔修補術，也可行腹腔鏡輔助的吻合術等。對于實質性器官損傷，凝血塊最多的地方也即出血的部位，由遠至近吸出周圍不凝固血液，再至血凝塊處，但凝血塊不能吸出，以防再出血，如發(fā)現(xiàn)在暗黑色的血塊中有一條鮮亮帶說明仍有活動性出血，看清出血部位后可用電凝或施以鈦夾，如用此法止血無效，應中轉剖腹止血。

其他腹部損傷的處理：①腸損傷：最易漏診，應仔細探查，可在腹腔鏡協(xié)助下作小剖腹完成修補術；②膈肌損傷：腹腔鏡術是最佳選擇，可作鏡下修補術；③腹膜后臟器損傷：CT當是最佳診斷方法，如鏡檢時始發(fā)現(xiàn)腹膜后損傷可及時轉剖腹術。

引流的應用：腹腔鏡檢查術后是否放置腹腔引流不能一概而論，但對肝脾實質性器官損傷，廣泛大網膜、腸系膜挫裂傷，廣泛的腸壁挫裂傷，最好放置腹腔引流，以便術后觀察，其他情況下可以不放置引流。

腹腔鏡探查術存在的問題

電視腹腔鏡探查術診治腹部創(chuàng)傷的價值不容置疑，但由于技術的限制，也存在它的局限性，具體表現(xiàn)在以下方面。

手術適應證受到一定限制：由于受腹腔鏡設備及腹腔鏡手術操作本身的限制，腹腔鏡探查不可能適用于所有腹部外傷的患者，而僅適用于高度懷疑而又無法排除腹腔內臟損傷或已證實有腹腔內臟損傷且生命體征相對穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者。

存在一定的盲區(qū)：如上腹部中央區(qū)腹膜后血腫的患者，是否伴有胰十二指腸、腎臟損傷，單憑腹腔鏡下觀察難以明確診斷，對大小腸的小穿孔損傷漏診率也較高。

腹腔鏡下處理損傷的能力受到限制：由于腹腔鏡手術設備的局限，手術操作本身有一定的難度，操作速度也受到限制，不似剖腹手術操作那么迅速和順手，使電視腹腔鏡手術處理損傷的能力受到制約，某些腹腔內臟損傷(如嚴重的肝脾損傷、大血管損傷等)不可能完全在腹腔鏡下得到妥善處理。

總之，腹部外傷時的腹腔鏡檢查并不排斥其他檢查方法，腹部外傷時的腹腔鏡手術不可能完全代替剖腹術，其適應范圍還將在腹腔鏡操作技術的不斷發(fā)展中進一步得到界定。

參考文獻

1 陳訓如.應當重視現(xiàn)代腹腔鏡的診斷作用.臨床外科雜志，1999，7(5):250-251.

2 毛靜熙，陳訓如，余少明，等.腹部外傷的腹腔鏡診斷與治療.中國內鏡雜志，1997，3(3):33-34.