外傷后腦脊液鼻漏誤診為過敏性鼻炎2例分析

關(guān)鍵詞 腦脊液鼻漏 過敏性鼻炎

病歷資料

例1：患者，男，45歲。5年來因“反復(fù)頭痛、發(fā)燒、意識障礙”先后4次以“化膿性腦膜炎”住院治療痊愈后出院。2007年12月7日患者因“發(fā)燒、頭痛伴意識障礙半天”入院治療。入院時患者處于譫妄狀態(tài)，頸部強直，頭痛，惡心伴嘔吐。血常規(guī)提示：WBC 23.0×109/L，LYM 0.12，GRAN 0.86。腦脊液常規(guī)化驗提示淡黃色微渾濁GLU 2.28mmol/L，黏蛋白定性試驗(+)，有核細胞計數(shù)1.4×109/L，淋巴細胞0.22，中性細胞0.78。腦脊液涂片提示找到G+雙球菌，疑為肺炎鏈球菌。給予抗感染、脫水、降顱壓及對癥支持治療，患者病情緩解后發(fā)現(xiàn)流清水樣鼻涕，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下流量增加，且鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀。追問患者5年前患者有頭部外傷史，此后出現(xiàn)清水樣鼻涕，并反復(fù)發(fā)生腦系感染。曾在他院診斷為“過敏性鼻炎”給予對癥治療效果不佳。考慮患者為腦脊液鼻漏，做鼻內(nèi)窺鏡明確診斷后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作腦脊液鼻漏修補術(shù)。門診隨訪3年患者未發(fā)生腦系感染。

例2：患者，男，63歲，3年前有明確的腦部外傷史。2年前開始出現(xiàn)流清涕，曾反復(fù)以“過敏性鼻炎”給予對癥治療及中藥湯劑治療，效果不佳。此次因“陣發(fā)性房顫”收住我科。入院后發(fā)現(xiàn)患者從鼻孔流出無色液體，干燥后不結(jié)痂，低頭位明顯。考慮為“遲發(fā)型腦脊液鼻漏”赴上級醫(yī)院確診，未作特殊治療。

討 論

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔鼻塞等處發(fā)生破裂或缺損使顱、鼻之間有直接交通，致使腦脊液自鼻內(nèi)漏出并可引起腦膜炎反復(fù)發(fā)作化(外傷性腦脊液鼻漏發(fā)生顱內(nèi)感染的比例為15%∶ 25%。

篩骨篩板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時若骨板與硬腦膜同時破裂，則發(fā)生腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經(jīng)咽鼓管流到鼻腔，稱為腦脊液鼻漏。篩骨篩板骨折所致的腦脊液鼻漏發(fā)生率最高。腦脊液鼻漏可在受傷時刻發(fā)生，也可在傷后經(jīng)過一段潛伏期才發(fā)生，后者稱為遲發(fā)性。外傷后腦脊液鼻漏在五官科或神經(jīng)外科不是少見病，但通常以并發(fā)癥或其他疾病合并“腦脊液鼻漏”收住內(nèi)科。以上2例患者均有明確的外傷史，都曾誤診為“過敏性鼻炎”，且對癥治療后效果不佳。究其原因一是由于臨床醫(yī)師對患者病史采集不夠詳細，遺漏與診斷有關(guān)的重要病史，對“腦脊液鼻漏”的癥狀、體征及各項診斷依據(jù)認識不足，知識不全面，思路狹窄，不能正確分析病情。病人反復(fù)發(fā)病，仍按常規(guī)思路診斷，對復(fù)發(fā)性腦膜炎病因認識不足。另外臨床上腦脊液漏一般傷后很快出現(xiàn)。對于腦外傷患者來說，存在遲發(fā)性的腦脊液漏、隱匿性腦脊液漏和假性腦脊液漏等情況，臨床大夫?qū)ζ湟舱J識不足。其三臨床醫(yī)師在治療效果不佳時要勇于懷疑既往診斷，以免誤診、漏診。因此內(nèi)科醫(yī)師除應(yīng)對本專業(yè)知識熟練掌握以外，也應(yīng)加強其他科室相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，臨床上表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，干燥后不結(jié)痂，頭位向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。或鼻漏癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為反復(fù)顱內(nèi)細菌性感染的相應(yīng)癥狀，要警惕腦脊液鼻漏可能。