自體脂肪移植修補鼓膜穿孔28例療效分析

關鍵詞 脂肪組織 鼓膜修補 聽力

鼓膜穿孔是耳鼻喉科常見病，多數是由感染或外傷所致。鼓膜穿孔可引起聽力下降，并增加中耳炎的風險，手術修補是治療鼓膜穿孔的主要方法。傳統的方法有自體或異體顳肌筋膜、軟骨膜、乳突骨膜等組織移植修復術，均取得顯著療效。20世紀末，隨著耳內鏡技術的不斷發展，自體脂肪鼓膜修補術屢見報告，我科自2008年10月～2010年10月共收治住院患者28例，全部采用自體脂肪移植修補鼓膜穿孔，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組28例（28耳）均為住院病人，男16例，女12例；年齡21～58歲，平均34.5歲。其中外傷性鼓膜穿孔后3個月未愈的陳舊性穿孔8例，病程3個月～1.5年；慢性單純性中耳炎遺留穿孔20例，病程1～2.5年。所有鼓膜穿孔均在緊張部中央性穿孔。穿孔大?。褐睆剑?mm的小穿孔18例（18耳），直徑＞5mm的大穿孔1例（1耳），直徑3～ 5mm的中等穿孔9例（9耳）。

入選標準：①所有穿孔均在鼓膜緊張部中央穿孔，盡量選擇＜5mm的穿孔。殘邊＞2mm，且無鱗狀上皮化生；②純音測聽檢查氣導聽閾為30～45dB，骨、氣導差閾為20dB；③影像學檢查中耳、乳突無病變；④咽鼓管功能正常；⑤內耳鏡檢查確定為干性中耳；⑥貼補試驗陽性。

手術方法：患者取側臥位，術耳朝上，常規消毒鋪無菌巾，1%丁卡因棉片作鼓膜及外耳道表面麻醉。耳內鏡（天津博朗科技發展有限公司生產ERO0型耳內窺鏡）下用顯微刀祛除穿孔緣的血痂或上皮層壞死組織，搔刮穿孔邊緣2mm范圍內的內皮組織。選取同側耳垂或腹部脂肪組織，修剪成約3倍穿孔大小，將制備的脂肪組織通過穿孔置于中耳腔，顯微鑷回拉脂肪組織使其呈啞鈴狀嵌于穿孔處，2/3在鼓室內，1/3在外耳道內，干明膠海綿填塞外耳道，無菌棉球填塞外耳道口。術后靜滴廣譜抗生素3天，禁用力擤鼻，保持外耳道干燥。1周后觀察移植脂肪組織成活情況。0.5～1年復診，觀察穿孔愈合情況并測聽力。

結 果

28例手術均一次性順利完成，隨訪6～12個月，26耳愈合良好（92.86%），1耳可能因穿孔過大（＞5mm）移植片脫出；1耳為術后呼吸道感染引起中耳炎。6個月后復查聽力及聲導抗檢查，聽力在正常范圍的有19耳，另7耳聽力提高平均10dB，2耳無變化。聲導抗顯示26耳愈合術耳鼓室圖均在正常范圍。

討 論

脂肪組織修補鼓膜穿孔術開始于上世紀90年代，經過臨床報道， 脂肪組織修補術對于小穿孔的鼓膜有很好的效果，近年來，關于自體脂肪組織移植鼓膜修補術的成功報道很多，區永康^［1］等選擇穿孔面積＜2/3的中、小穿孔患者38例，愈合率達92.9%。喬勝鐸^［2］等選擇穿孔直徑為2～4mm的小穿孔進行自體脂肪移植鼓膜成形術，治愈率為97%。傅錫品^［3］等報道自體脂肪移植鼓室成形術成功率91.1%。

脂肪組織作為自體移植材料在鼓膜修補中有其特殊意義。首先，從分子水平上，脂肪組織能夠分泌抗炎作用的細胞因子（脂聯素、促酰化蛋白），在炎癥控制中發揮重要作用^［4］；其次，脂肪組織能夠提供穩定的上皮細胞爬行支撐，脂肪組織呈半固態，穩定性高，可塑性好，為穿孔邊緣上皮細胞修復、爬行提供良好的支撐平臺。最后脂肪組織不會傷及鼓環，能夠保持鼓膜位置及形態結構正常。并且耳垂處脂肪纖維豐富，有利于與鼓膜內皮細胞鄰接形成鼓膜中間纖維層，使新生鼓膜與原鼓膜厚度一致。這些都有利于成活后的鼓膜振動及能量的傳遞，有助于聽力的恢復和提高。

目前研究認為^［5］，自體脂肪鼓膜移植修補術選擇的鼓膜穿孔面積應＜5mm，穿孔過大，嵌頓力不足，脂肪移植物得不到有效的血液供應，致使中央脂肪組織發生液化性壞死。同時，若移植的脂肪組織過于臃腫，鼓膜上皮層移行生長困難，影響穿孔愈合。孫安^［6］等通過動物實驗證實這一點，他們發現，穿孔＜4mm的鼓膜，術后都能愈合，穿孔＞4mm的鼓膜，術后部分出現脂肪液化或移植物脫出。本組1耳患者因穿孔大，導致移植的脂肪組織得不到有效的血液供應，引起移植片脫出而手術失敗。

結合本人的脂肪組織修補鼓膜穿孔術，有如下心得體會：①選材上要盡量選取穿孔＜5mm，增加手術成功率；②外傷性穿孔患者，2個月以后考慮做修補，因有50%患者有自愈傾向；③術前中耳功能評估決定了術后的聽力；④移植物大小及放置決定移植片的成活；⑤術后要預防感染，保持外耳道的干燥?？傊?，在耳內鏡引導下，行脂肪組織移植修補鼓膜穿孔，療效確切可靠，愈合率高，且操作相對簡單，值得基層醫院推廣。

參考文獻

1 區永康，鄭億慶，陳穗俊，等.嵌入法脂肪鼓膜修補術的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（13）:609-610.

2 喬勝鐸，葛前進，盧宇.脂肪移植鼓膜成形術31例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（16）:761.

3 傅錫品，關鍵，陳正依，等.自體脂肪鼓膜修補的療效觀察［J］.聽力學及言語疾病雜志，2006，14（2）:148-148.

4 FANTUZZI G.Adipose tissue adipokines and inflamm ation［J］.J Allergy Clin Immunol 2005，115:911-919.

5 關鍵，傅錫品，殷善開.脂肪組織在鼓膜修補術中的應用［J］.聽力學及言語疾病雜志，2004，12（4）:283-283.

6 孫安，高卓平，趙大慶，等.自體脂肪組織即時修補外傷性鼓膜穿孔的實驗研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，2008，16（5）:409-411.