重癥急性胰腺炎診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)鍵詞 胰腺 急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎（SAP）是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重疾病，占急性胰腺炎的15%～30%，死亡率為2%～22%，本文就SAP近年的診斷和手術(shù)治療研究狀況作一綜述。

SAP的診斷

SAP的臨床診斷及分期：目前較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，同時(shí)具有以下任意2項(xiàng)即可診斷為SAP：①腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；②血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高；③B超或CT檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；④有重要臟器功能障礙。SAP病程大體分為3期：①急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能障礙；②全身感染期：2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)；③殘余感染期：2～3個(gè)月以后，全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺（但不是所有患者都有3期病程）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶仍是目前國內(nèi)外診斷急性胰腺炎最常用的指標(biāo)，也可有高淀粉酶腹水，但對(duì)確診SAP價(jià)值不大，且與病情不呈相關(guān)性。②血液檢查：C-反應(yīng)蛋白（CRP）發(fā)病后72小時(shí)＞150mg/L，血鈣＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），提示胰腺可能壞死。白細(xì)胞＞20×10^{9>/sup>/L，血清IL-6水平動(dòng)態(tài)升高預(yù)后不良。}

影像學(xué)檢查：①超聲檢查：B超可作篩選檢查，對(duì)診斷SAP并發(fā)癥有幫助。由于重癥患者常因腸脹氣而影響超聲診斷，故其使用有一定局限性。②CT掃描：多份報(bào)告表明，早期胰腺增強(qiáng)掃描判斷胰腺壞死的檢出率為90%，發(fā)病4天后評(píng)價(jià)胰腺壞死的敏感性幾乎為100%。③MRI：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與CT檢查價(jià)值相近，但CT檢查比MRI經(jīng)濟(jì)，因此目前仍以CT為主要手段。

SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)

早期手術(shù)及其評(píng)價(jià)：20世紀(jì)80年代以前，國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)主張SAP宜早期手術(shù)治療，甚至認(rèn)為一經(jīng)確診，即需早期手術(shù)。但是SAP早期病變組織與非病變組織尚難用肉眼區(qū)分清楚，早期手術(shù)不易將壞死組織徹底清除，更不能阻止胰腺組織繼續(xù)壞死，而且，手術(shù)也破壞血胰屏障，開放病灶，有可能使未感染的組織繼發(fā)細(xì)菌感染，致使病情日益惡化，機(jī)體嚴(yán)重衰竭，若行手術(shù)治療，必然加重對(duì)機(jī)體的打擊，效果更不理想。

手術(shù)治療觀點(diǎn)的改變：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)胰腺組織壞死不一定感染，不發(fā)生感染的壞死胰腺組織不一定導(dǎo)致死亡，胰腺及其周圍的壞死組織可通過纖維化而得以修復(fù)。SAP早期主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫壞死，但異常激活的酶及血管活性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致循環(huán)紊亂、休克、腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腦病等并發(fā)癥，這是早期死亡的主要原因。此階段是機(jī)體處于高度的應(yīng)激反應(yīng)期，過早過大的手術(shù)，會(huì)加重全身循環(huán)、代謝紊亂，不僅收不到良好的治療效果，而且成為導(dǎo)致死亡的間接因素。據(jù)報(bào)道SAP早期無菌性壞死行非手術(shù)治療的治愈率達(dá)100%；或經(jīng)早期非手術(shù)的綜合治療后，全身情況趨于穩(wěn)定，并發(fā)癥及病死率均明顯下降。早期非手術(shù)治療的觀點(diǎn)已逐步為醫(yī)患雙方所接受。

個(gè)體化治療方案：如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)必須區(qū)分SAP是膽源性或非膽源性；若為膽源性，要區(qū)分是以膽道病變?yōu)橹鬟€是以胰腺病變?yōu)橹鳎蝗粢阅懙啦∽優(yōu)橹鳎私庥袩o膽道梗阻存在，若有則應(yīng)急診手術(shù)，解除膽道梗阻，若無則可積極行非手術(shù)治療，待膽道疾病緩解后再作膽道延期手術(shù)。對(duì)非膽源性SAP要明確胰腺壞死組織有無感染，若有，則在先作適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備后，及時(shí)地早期手術(shù)，若感染嚴(yán)重則可急診手術(shù)，若無感染存在，則一般采取非手術(shù)治療.

參考文獻(xiàn)

1 黃喜平.重癥急性胰腺炎的診斷與治療.實(shí)用醫(yī)技雜志，2003，10（4）:382.

2 宋彬，徐雋.急性胰腺炎的CT評(píng)價(jià).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（6）:623-628.

3 張圣道.急性壞死性胰腺炎外科治療.肝膽胰外科雜志，1996，8（3）:141-143.

4 袁祖榮，張臣烈，湯耀卿，等.急性壞死胰腺炎外科治療20年經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中華外科雜志，1997，35（3）:132-134.