芬太尼術后靜脈和硬膜外患者自控鎮痛療效觀察

關鍵詞 芬太尼 丁丙諾啡 靜脈自控鎮痛 硬膜外自控鎮痛

術后病人自控鎮痛（PCA）因其有效緩解術后疼痛已在臨床上廣泛應用。本研究旨在觀察芬太尼術后經靜脈自控鎮痛（PCIA）和經硬膜外自控鎮痛（PCEA）的安全性和臨床效果，為臨床手術患者術后鎮痛提供參考。

資料與方法

一般資料：選擇上腹部擇期手術60例，ASA I～Ⅱ級，男34例，女26例；年齡18～67歲，中位年齡42歲；體重45～75kg，平均63±5kg。手術種類包括膽囊摘除和胃大部切除。隨機分為A、B兩組，每組30例，A組為全麻患者，自控鎮痛泵接于周圍靜脈；B組為硬膜外麻醉患者，自控鎮痛泵接于硬膜外導管。鎮痛泵用藥配方：芬太尼0.3mg，丁丙諾啡0.6mg，胃復安20mg，布比卡因150mg加生理鹽水至1000ml。

麻醉方法：麻醉前肌注魯米那0.1g、阿托品0.5mg。A組采用氣管內全麻，麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3mg/kg、異丙酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉維持用芬太尼、維庫溴銨、異丙酚，間斷吸入異氟醚。B組采用硬膜外麻醉，選擇T_8～9穿刺，局麻藥用0.2%地卡因加1.6%利多卡因混合液（內含1:20萬腎上腺素）10～15ml，切皮前靜滴杜氟合劑1/3～1/2量。

鎮痛方法：用國產ZZB型全自動患者自控鎮痛泵，全麻患者術畢清醒，離開手術室前患者自控鎮痛接于周圍靜脈，硬膜外麻醉手術結束患者自控鎮痛接于硬膜外導管。兩組患者均給予負荷量4ml，持續輸注2ml/小時，患者自控鎮痛量2ml，最大劑量15ml/小時，鎖定時間20分鐘。

觀察項目：采用BCS舒適評分，Ramesay鎮靜評分，疼痛評定采用視覺模擬評分（VAS）法，0分為無痛，10分為最痛，＜3分為優良，3～5分為基本滿意，＞5分為不滿意，從患者自控鎮痛泵上記錄總按壓次數和實進數，同時注意各種并發癥的情況。患者用自控鎮痛泵后6、12、24、36、48小時測定記錄收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、氧飽和度。

統計學處理：用SPSS 11.0軟件包進行統計分析。數據以均數±標準差（X±S）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

B組患者48小時用藥總容量、總按壓次數和實進數少于A組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者BCS舒適評分、Ramesay鎮靜評分和鎮痛效果VAS評分差異無顯著性（P＞0.05）。A、B兩組患者鎮痛期間收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、氧飽和度無明顯變化。見表1。

討 論

用于硬膜外鎮痛是利用其感覺運動分離的特點，阻滯其感覺神經，運動神經盡可能保持正常，其鎮痛效果也取決于局麻藥在硬膜外間隙的擴散^［1］。嗎啡用于硬膜外鎮痛的作用機制是藥物進入腦脊液后，通過直接作用于脊髓后角膠狀質中的阿片受體而達到鎮痛目的，即使硬膜外腔注射也是藥物透過蛛網膜下腔而起作用。注入硬膜外間隙的嗎啡通過硬脊膜絨毛彌散進入蛛網膜下腔，在腦脊液中擴散而產生廣泛的鎮痛作用。

用小劑量嗎啡行患者自控鎮痛，取得了良好的鎮痛效果，但可產生較重的惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢及尿潴留等并發癥^［2］。本文選擇芬太尼、丁丙諾啡、胃復安、布比卡因不同配伍行經硬膜外自控鎮痛和經靜脈自控鎮痛。研究在相同條件下，以雙盲方式觀察、分析、比較其臨床效果。結果表明，48小時兩組鎮痛效果差異無顯著性，均能控制上腹部手術后疼痛，但經硬膜外自控鎮痛組鎮痛藥明顯少于經靜脈自控鎮痛組鎮痛藥。丁丙諾啡是阿片類受體激動或拮抗劑，鎮痛效果強、持續時間長，芬太尼的起效時間4～5分鐘，峰作用時間20分鐘，易于調整劑量。丁丙諾啡和芬太尼脂溶性較高，易與原位脊髓阿片類受體結合發揮藥效，經硬膜外自控鎮痛鎮痛部位主要位于硬膜外穿刺部位，不隨腦脊液擴散到中樞神經系統，經靜脈自控鎮痛作用于全身，代謝快，無蓄積，不易引起呼吸抑制^［3］，本文兩組患者均無呼吸抑制發生。麻醉性鎮痛藥可引起惡心嘔吐，發生率20%～30%，患者自控鎮痛加入胃復安可抑制延髓嘔吐化學感受區多巴胺受體，產生較強鎮吐作用^［4］，本文研究結果表明兩組加入胃復安20mg，惡心嘔吐發生率較低。經靜脈自控鎮痛和經硬膜外自控鎮痛均能較好地控制上腹部手術后疼痛。經硬膜外自控鎮痛有時可能會發生硬膜外導管脫落、低血壓、神經并發癥等，術后管理較經靜脈自控鎮痛困難，但經靜脈自控鎮痛的用藥量多于經硬膜外自控鎮痛。VAS評分、BCS舒適評分、Ramesay鎮靜評分可以綜合反映鎮痛效果。本研究顯示，兩組患者均能達到滿意的鎮痛、良好的舒適度和鎮靜程度。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:2573.

2 林斌，盧振和，高崇榮.胃復安減少術后硬膜外自控鎮痛惡心嘔吐的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19（1）:56.

3 徐寶生，劉麟.不同配伍芬太尼術后靜脈和硬膜外患者自控鎮痛比較［J］.南通大學學報（醫學版），2005，25（3）:206-207.

4 程亞華.嗎啡復合布吡卡因在術后病人硬膜外自控鎮痛的臨床觀察［J］.中國現代實用醫學雜志，2004，3（7）:82-83.

表1 兩組BCS舒適評分和VAS評分比較（X±S）

注：兩組各項評分比較均P＞0.05。