門診病歷質量監控信息分析及對策

摘 要 分析門診病歷質量存在的問題，查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策。強調病歷的重要性，落實首診醫生負責制，加強書寫者自我控制管理，提高醫生的法制意識，強化基本功訓練，輔以嚴格的獎罰制度是確保病歷質量的關鍵。

關鍵詞 門診 病歷 分析 對策

門診病歷作為載體記錄病人在醫院門診疾病診治的全過程，它直接反映了醫護人員的醫學知識、業務素質和醫療水平，同時也直接地體現了醫師的業務素質、工作責任心和自我保護的法律意識。抽查2010年1～10月門診病歷518份，其中非手術科室病歷326份（63%），手術科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》進行評分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。

存在的主要病歷缺陷

病歷首頁一般項目填寫不全，有空缺，特別是過敏史空缺。

既往史填寫過于簡單，輔助檢查匯報結果未及時記錄。

體格檢查中缺對疾病診斷有意義的陰性體征記錄。

同種疾病復診就診記錄書寫不規范，往往以“病情同前”來代替病情轉歸情況。

運用術語不規范、不準確（如疾病名中出現“上感”、“擴心”、“二狹”等）。

診療處理中藥物用法書寫欠規范，口服藥無用法或按說明書服用、靜脈輸液無滴速等。

知情同意方面：開具藥物治療或對疾病診斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時未在病歷中體現，無患者拒絕的簽字。

對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素.

對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱：病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。355份的缺陷病歷反映門診醫師對門診病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用^［1］。如個別醫生在患者復診病歷記錄中，往往以“病情同前”來記錄病人本次就診癥狀，而對輔助檢查報告及治療療效不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用。

責任心不強：個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史；查體不認真；在病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫生開具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說明。這表明醫生詢問病情不夠仔細。

個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

就診醫生由于就診病人較多，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

對 策

指導思想：繼續引入持續質量改進（CQI）的觀念，運用循環管理（PDCA）理論，實施全面持續醫療質量管理^［2］。

控制核心：①以環節質量和過程質量監控為工作核心，共同抓好門診病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性等記錄中易出現問題的環節^［3］。②強化門診醫師在病歷書寫中的職責，充分調動工作人員的主觀能動性，加強自我控制的管理，達到共同參與把好病歷質量關。③強調在醫療行為中注入法律理念，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。④加大病歷監控力度。重視病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化^［4］。⑤門診質量監控組加強病歷形成的過程控制，對病歷中存在的缺陷，及時給醫生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。

控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《湖北省醫療機構病歷書寫規范》（簡稱《書寫規范》）、《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《書寫規范》書寫病歷。②加強工作責任心，強化醫生輪轉門診的督導。在條件允許的情況下，安排年資較長的醫生坐門診。③建立門診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書寫或管理中的缺陷通過內網進行反饋，提高門診醫生各種記錄的有效價值^［5］。通過對醫療活動過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。④門診質量管理督導組應經常巡視門診聽取意見，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與門診醫生專業上溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監控協作關系。⑤制定有效可行的獎懲制度，實行責任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現，提高門診各級醫師的工作積極性，確保門診病歷規范書寫工作能夠有條不紊地進行。⑥針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導。對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內容，逐步改進，不斷提高病歷的書寫質量，保障醫療安全。

參考文獻

1 陽紅.病案管理工作的流程與質控.醫學理論與實踐，2005，1:122-123.

2 張草賢，林愛華，夏旭.病案管理工作中存在的問題及對策.醫學信息，2005，9:13-16.

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4 馮正中.病案書寫名稱應統一.中華醫院管理雜志，1994，7（427）.

5 王淑瓊.規范病案書寫、增強法制觀念.中國醫院統計，2004，4（85）.