丙泊酚復合氯胺酮麻醉在乳腺包塊切除術中的應用

摘 要 目的：探討丙泊酚復合氯胺酮麻醉用于乳腺包塊切除術中的鎮痛效果。方法：40例實施異丙酚復合氯胺酮麻醉在乳腺包塊切除術中的觀察比較分析。結果：所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無明顯因手術操作引起肢體掙扎、皺眉等表現。結論：丙泊酚復合氯胺酮麻醉用于乳腺包塊切除術中的鎮痛效果明顯。

關鍵詞 丙泊酚復合氯胺酮 乳腺包塊 手術麻醉

臨床麻醉中往往同時使用幾種不同的藥物使麻醉效果增強、用量減少，在確保麻醉效果的同時有效降低麻醉藥物不良反應的風險。

資料與方法

2005年1月～2009年6月收治乳腺包塊患者40例。診斷標準：符合乳腺包塊西醫診斷標準，年齡18～65歲，體重42～68kg，并簽署知情同意書者，可納入試驗病例。ASA I～Ⅱ級行乳腺手術（乳腺炎膿腫切開引流、乳腺纖維瘤切除及取病檢等手術）。排除標準：①年齡<18歲或>65歲；妊娠或哺乳期婦女。②合并有心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病，精神病患者。③過敏體質或多種藥物過敏者。④確診為乳腺癌者。

麻醉方法：患者手術前禁食，入手術室后開放一側上臂靜脈通道，術前用藥靜注阿托品0.5mg，給予面罩給氧，準備吸引器及喉鏡、氣管插管、加壓給氧等搶救設備。手術前給予丙泊酚2mg/kg約在1分鐘內勻速靜滴，繼之用WES-50F2型微量泵泵注丙泊酚6～12mg/（kg·小時）維持麻醉，待術者消毒鋪巾準備手術時給予氯胺酮1～2mg/kg，緩慢靜推，并嚴密觀察呼吸、氧飽和度及生命體征，術中根據手術刺激和患者表現，如皺眉或肢體動作增減丙泊酚泵注速度，必要時可追加氯胺酮0.5～1mg/kg靜滴。術中采用Ohmeda監護儀監測圍術期心電圖（ECG）、血壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO₂），并記錄氯胺酮追加次數、清醒時間，觀察麻醉效果。

觀察指標：監測麻醉前、靜脈注射丙泊酚和氯胺酮后、麻醉前、麻醉后、麻醉10分鐘、麻醉30分鐘、及停止泵注后15分鐘的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率，并于麻醉前、觀察停藥后患者清醒時間及不良反應。

統計分析：用SPSS17.0分析。平均數用（X±S）表示，各組的計數資料用頻數構成比（%）表示。均數比較：若資料符合正態分布且方差齊用單因數方差分析或u檢驗，否則用非參數秩和檢驗；率的比較用列聯表示，X^{2>/sup>檢驗或h檢驗；聚類檢驗、相關、Logistic回歸等檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。}

結 果

所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無明顯因手術操作引起肢體掙扎、皺眉等表現。麻醉時間1±0.3小時。術中血壓平穩，僅3例（7.5%）患者，在切皮或分離包塊時出現血壓增高、心率增快，最高血壓增至30%。術后隨訪無惡心、嘔吐發生。所有患者無不良記憶及譫妄、狂躁、噩夢等精神病狀。見表1。

討 論

乳腺包塊中常見的有慢性囊性增生病、纖維腺瘤，偶見病變，即發生炎癥、惡性腫瘤。臨床突出的表現是乳房脹痛和腫塊，大部分患者疼痛與月經周期有關，在月經前3～5天疼痛加重，月經來潮后減輕或消失，有時整個月經周期都有疼痛，病程長。檢查可以發現一側或雙側乳腺有彌漫性增生，可局限于乳腺的一部分，也可以分散于整個乳腺。腫塊呈顆粒狀、結節狀或片狀，大小不一，韌而不硬，可移動，有觸痛，與周圍組織分界不清，腺窩淋巴結不大。

乳腺區包塊切除術主要用于良性乳腺病變的切除及疑似惡性病變的診斷，乳腺手術時間短、創傷小，給予靜脈麻醉能消除手術疼痛。此類手術位于胸壁體表，對肌松要求不高，僅需要良好的鎮痛和意識遺忘。由于異丙酚缺乏鎮痛作用，快速靜脈注射誘導麻醉時易致血壓下降和心率減慢^［1］，單獨使用難以滿足麻醉要求。氯胺酮具有較強的鎮痛作用，但也有心血管興奮及術后精神癥狀等不良反應，使臨床應用受到一定限制^［2］。丙泊酚與氯胺酮聯合應用從藥理學上優勢互補，克服了各自的心血管不良反應，從而維持循環穩定^［3］。

復合丙泊酚、氯胺酮全憑靜脈麻醉用于乳腺包塊切除術具有操作簡便、誘導及清醒快、麻醉維持平穩等特點，且避免了因氣管插管所致的一系列嚴重并發癥。最擔心的呼吸抑制，主要是快速注射給藥后產生舌后墜和上呼吸道梗阻所致。托下頜和面罩吸氧即能有效防止。患者術中血壓升高、心率增快，與氯胺酮的不良反應或麻醉深度不夠所致可用芬太尼加深麻醉，但此時更應注意呼吸抑制的發生。

參考文獻

1 Doze VA，Shafer A，White P F.Propofol nitrousoxide gers Ⅱ Sthiopentalis of ltwan c enitrous oxide for general anesthesia［J］.Anesthesiology，1988，69（1）:63-71.

2 趙平，趙偉，聶連之，等.異丙酚對學齡前兒童靜滴氯胺酮藥代動力學的影響［J］.中華麻醉學雜志，1999，19（5）:286-287.

3 石慧文，盧新明，楊瑞，等.異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉對圍術期血管緊張素內皮素和醛固酮的影響［J］.中華麻醉學雜志，2000，20（3）:190.

表1 40例患者手術前后生命體征情況