創傷性濕肺并發ARDS的臨床觀察

摘 要 目的：觀察機械通氣輔助呼吸對創傷性濕肺并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的療效。方法：對2l例創傷性濕肺并發ARDS患者，快速建立人工氣道，采用低潮氣量，高呼吸頻率輔助通氣方法治療，并加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，采取及時糾正休克，維持水、電解質、酸堿平衡等措施，在使用機械通氣前、后進行R、SpO₂及血氣分析等監測。結果：21例創傷性濕肺并發ARDS患者經機械通氣輔助呼吸治療后動脈血氣指標與臨床表現明顯改善（P＜0.05）。結論：機械通氣輔助呼吸救治創傷性濕肺并發ARDS，效果顯著。

關鍵詞 創傷和損傷 肺水腫 呼吸窘迫綜合征 重癥監護病房 有創機械通氣

我院ICU自2008年5月～2010年12月收治因創傷性濕肺并發ARDS患者21例，經機械通氣輔助呼吸等積極的綜合治療，取得滿意效果?，F將治療體會總結分析如下。

資料與方法

一般資料：本組2l例患者，均有進行性呼吸困難，呼吸淺快，SpO₂下降，常規吸氧后，低氧血癥難以糾正。查體雙肺聞及散在細濕啰音或呼吸音減低，氧合指數＜200mmHg，血氣分析有低氧血癥或二氧化碳潴留。胸部X線表現：肺內斑點狀及片狀或彌漫性浸潤影。CT示肺血管影增濃增粗；肺實質內散在斑點狀小片絮狀稍高密度灶，邊緣模糊不清呈磨砂玻璃的云霧狀浸潤影大片狀或呈葉段分布高密度灶，密度不均勻，邊緣不規整，模糊狀浸潤影。診斷均符合2006年急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南^［2］。其中，男12例，女9例；年齡50～76歲，平均56.8歲；交通傷15例，高處墜落傷4例，擠壓傷2例。伴多根多處肋骨骨折、連枷胸8例，多根單處肋骨骨折14例；肺挫傷并血氣胸16例；伴腦損傷5例。傷至就診時間1～10小時。

監測項目：重點監測治療前和治療后4小時的自主呼吸頻率、SpO₂值、PaO₂值、PaCO₂值等。用美國Premier 3000型血氣生化分析儀檢測動脈血得出相關數據。

救治方法：入院后采用半臥位、氧療，限制輸液速度和補液量，合理使用激素、抗生素、膠體、利尿劑、抗休克、糾正酸堿失衡、糾正電解質紊亂、鎮痛、鎮靜等綜合治療。雙側多根肋骨骨折者予胸帶同定胸部，有血氣胸者行胸腔閉式引流，合并傷做相應處理。21例患者均行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。呼吸機型號：美國PB-840。機械通氣方式：同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）。參數：吸入氧濃度（Fi0₂）40%～60%，潮氣量（VT）6～8ml/kg，呼吸頻率（RR）12～20次/分，壓力支持（PS）10～15cmH₂O，PEEP 5～10cmH₂O，吸呼比（1∶E）為1∶（1.5～2.0）。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件進行分析，計量數據以X±S表示，治療前后比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

21例創傷性濕肺患者經過機械通氣支持治療各種觀察指標均有明顯改善（P＜0.05），見表l。

討 論

創傷性濕肺是指胸部損傷引起的肺組織充血，間質水腫，或出血的綜合性病變^［1］。嚴重胸外傷時，胸腔內壓力突然增高，末梢小支氣管和肺泡毛細血管破裂，形成水腫、出血，而外力消除后，胸廓回到原來位置，胸腔瞬間負壓，使原損傷區進一步加重。胸部受嚴重損傷后，末梢小支氣管肺泡肺間質大量滲出液潴留，發生支氣管堵塞而進一步加重呼吸道阻力，引起通氣功能障礙，造成缺氧，使肺組織毛細血管通透性增強，更多液體進入肺部，肺泡氣體交換發生障礙，形成換氣功能障礙^［3］。給予有效的有創機械通氣后，可積極改善通氣及換氣障礙，尤其創傷后昏迷的患者，可保持氣道通暢并促進痰液的引流，另外可保持胸壁的穩定性^［4］。

根據病史、癥狀體征及影像學檢查，創傷性濕肺的診斷并不難，常易誘發ARDS，主要在于早期診斷，早期治療。目前CT已成為廣泛采用的診斷肺實質創傷的較準確的方法。本組21例患者中，均行CT檢查及血氣分析檢查，提示有1型呼吸衰竭或2型呼吸衰竭。早期給予積極的有創機械通氣治療，采取肺保護性通氣原則，給予一定的呼氣末正壓通氣方式，有效地改善肺泡及肺間質水腫，防止肺泡塌陷，促進不張的肺復張，提高肺順應性，保證充分的供養及換氣，同時對浮動的胸壁有固定作用。呼氣末正壓的調整應根據病情進行調整，以免影響心臟的回流及排出量。

ARDS是危重癥病常見的疾病，各種病因均可導致ARDS的發生。該病早期診斷、早期治療、早期給予有創機械通氣可避免呼吸衰竭期及終末期的發生，同時能夠縮短治療時間，并可減少其他器官缺氧的發生，對防止多臟器功能不全的發生起到積極的預防作用。

參考文獻

1 森洋.現代機械通氣的理論和實踐［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:593.

2 馬曉春，王辰，方強，等.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）:1-6.

3 林峰，鄭顯秋，許崇永.創傷性濕肺的CT診斷［J］.溫州醫學院學報，2004，34（1）:59-60.

4 韓玉龍.創傷性濕肺的診斷和治療.中原醫刊［J］，2001，28（9）:38-39.

表1 21例接受機械通氣治療前后臨床觀察指標比較（n21，X±S）