經橈動脈途徑行冠狀動脈造影和介入治療的臨床研究

摘 要 目的：探討經橈動脈途徑行冠狀動脈造影和冠脈介入治療的安全性和可行性。方法：選擇2010年1～9月經橈動脈途徑行冠狀動脈造影或冠脈介入治療的1 259例患者的臨床資料做分析。結果：橈動脈穿刺成功1 256例（99.76%），橈動脈插管成功1 251例（99.36%）。經橈動脈冠狀動脈介入治療326例，單支病變194例，雙支病變107例，三支病變25例，均無嚴重并發癥和穿刺相關的死亡。結論：經橈動脈途徑行冠狀動脈造影和冠脈介入治療可行和安全的。

關鍵詞 經橈動脈途徑 經皮冠脈介入術 冠心病

經橈動脈途徑行冠脈介入手術具有術后止血迅速、活動受限少、穿刺血管相關并發癥少、恢復快等優點，因而越來越廣泛地被應用于介入手術。2010年1～9月我院經橈動脈途徑行冠狀動脈造影或介入治療患者1259例，現報告如下。

資料與方法

本組患者1259例，其中男817例，平均年齡56.13歲；女442例，平均年齡59.32歲。

方法：①術前準備：所有患者術前行Allen′s試驗。行PCI者術前5天連續服用阿司匹林100mg，1次/日，氯吡格雷75mg，1次/日。②體位：取平臥位，穿刺側（常為右側橈動脈）手臂自然外伸、外展，放置于臂托上，腕關節呈過伸狀態，并將手腕部適當墊起以利于穿刺。③橈動脈穿刺：一般選擇橈骨莖突近心端1cm處，也可以選擇橈動脈搏動最強處作為穿刺點。用適量1%利多卡因對局麻動脈最強位置，應用Terumo橈動脈穿刺針，穿刺成功后，置入5F或6F橈動脈鞘管，常規給經鞘管給予硝酸甘油200μg。行PCI者術中追加肝素70～100U/kg。④冠狀動脈造影：J形導絲、造影導管，觀察動脈壓力及波形，連接三聯三通，回吸見回血。選用共用型造影導管JL、JR和指引導管EBU、AL、JLJR，支架選用Cypher、Firebird、樂普、雅培、愛克塞爾。經皮腔內冠狀動脈成形術和支架置入原則與股動脈途徑相同。冠脈造影或介入治療完成后，即刻撥出橈動脈鞘管，應用彈力繃帶，壓迫穿刺點6小時（每2小時松繃帶1次）。避免手腕過多屈伸動作24小時，患者可下床活動，無需嚴格臥床休息。

觀察指標：橈動脈穿刺成功率、冠狀動脈造影成功率、PCI成功率，皮下瘀斑面積＞5cm×5cm的發生率、皮下血腫＞1cm×1cm的發生率、血管痙攣發生率、橈動脈閉塞、迷走反射發生率、手神經損傷發生率、假性動脈瘤、動靜脈瘺發生率。

結 果

手術完成情況：橈動脈穿刺成功1256例（99.76%），3例因橈動脈痙攣致穿刺失敗；橈動脈插管成功1251例（99.36%），導絲或造影管進入困難3例（造影發現橈動脈前臂血管扭曲2例，后改為肱動脈穿刺成功造影；右鎖骨下動脈迂曲1例，后改為股動脈造影成功）。

血管病變情況：1256例患者中，發現至少一支血管病變者326例，其中左主干病變12例，單支血管病變194例，雙支血管病變95例，三支血管病變25例。326例患者植入497枚支架。

無迷走反射、手神經損傷、假性動脈瘤及與穿刺相關的死亡發生。與橈動脈穿刺有關的并發癥，見表1。

表1 經橈動脈穿刺相關并發癥

討 論

橈動脈路徑的適應證^［1］：①橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。②腹主動脈以下的血管病變如高度狹窄式閉塞、血管扭曲、夾層等。③服用華法林等抗凝藥物，經橈動脈法可減少出血并發癥。④患者不能平臥。禁忌癥：無橈動脈搏動；Allen試驗陰性，提示掌弓側支循環不好；腎透析的動靜脈短路患者。橈動脈入路冠狀動脈造影術是Campeau在1989年首次報道，此后Kiemeneij等報道經橈動脈途徑行PTCA支架植入術。國內張戟等^［2］報道橈動脈穿刺的成功率98.8%，橈動脈插管的成功率98.3%。本文橈動脈穿刺成功率99.76%，橈動脈插管的成功率99.36%，與文獻報道相似。

橈動脈途徑障礙^［3］：①橈動脈痙攣：本文共出現12例，有3例因痙攣無法穿刺而改成肱動脈；其余9例在操作過程中發生痙攣，經休息或用硝酸甘油而緩解。原因是橈動脈較細，含腎上腺能受體，易在交感神經興奮如緊張、疼痛及對血管刺激時發生；故穿刺橈動脈要“一針成功”，避免反復穿刺；操作過程中，動作要輕柔。②導絲或導管進入困難：其原因有橈動脈痙攣、橈動脈扭曲、肱動脈畸形、鎖骨下動脈扭曲狹窄等。本文發生橈動脈扭曲2例，后改為肱動脈穿刺插管成功；1例發現鎖骨下動脈迂曲、狹窄，改為股動脈途徑插管成功。

術后并發癥：本文無1例全身大出血，發生皮下淤斑面積＞5cm×5cm 7例（0.56%），前臂血腫5例（0.40%），給予重新壓迫止血，加壓包扎后血腫逐漸吸收；橈動脈閉塞2例（0.16%），無手部缺血事件發生。

文獻報道，經橈動脈PCI后，發生橈動脈閉塞者，其中40.0%可在術后1個月內自發再通^［4］。橈動脈閉塞的危險因素包括：橈動脈狹窄、鞘管大于橈動脈直徑及糖尿病等。因此，術前Allen試驗十分重要。術中注意肝素用量及導管操作，術后調整壓迫時間及力量，可以減少橈動脈閉塞發生率。

總之，經橈動脈行冠狀動脈介入診治是安全、可行的，特別對單純做冠狀動脈疾病診斷的患者。

參考文獻

1 呂樹錚，陳韻岱.冠脈介入診療技巧及器械選擇［M］.北京:人民衛生出版社，2005:23.

2 張戟，徐亞偉.經橈動脈途徑冠狀動脈介入診療的臨床應用［J］.同濟大學學報（醫學版），2007，28（5）:107-113.

3 劉濤，陳勇，鄧建平，等.經橈動脈途徑冠狀動脈造影和PCI的臨床應用［J］.西部醫學，2008，20（1）:42-47.

4 魏盟.經橈動脈冠狀動脈介入治療［J］.海南醫學，2002，139（13）:46-49.