高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的原因分析及防治體會(huì)

摘 要 目的：探討高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的的高危因素和防治。方法：對(duì)2005年1月～2011年2月20例高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：20例顱內(nèi)感染占同期微創(chuàng)穿刺術(shù)病例總數(shù)的4.6%（20/435），18例治愈，2例死亡。患者高齡、發(fā)病急驟、基礎(chǔ)疾病及術(shù)后并發(fā)癥多、反復(fù)腦內(nèi)出血、多管引流及引流時(shí)間較長(zhǎng)成為術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素。結(jié)論：術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作、治療原有慢性疾病及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是減少顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，顱內(nèi)感染后使用有效抗生素可減少死亡的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 高血壓腦出血 血微創(chuàng)穿刺術(shù)后 顱內(nèi)感染

2005年1月～2011年2月采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者435例，其中發(fā)生顱內(nèi)感染20例（4.6%），術(shù)后患者均住進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。現(xiàn)對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染的原因及防治進(jìn)行回顧性分析如下。

資料與方法

本組患者20例，男13例，女7例；年齡38～82歲，平均58.5歲。入院時(shí)均昏迷，急其中診手術(shù)18例，17例合并≥1種基礎(chǔ)病，16例病程中出現(xiàn)肺部感染和（或）泌尿系感染，腦內(nèi)反復(fù)出血5例。單管引流5例，多管引流15例，引流管放置7～15天，平均9天。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后持續(xù)體溫＞38.5℃，或手術(shù)后體溫降至正常水平后再次升高＞38.5℃，排除其他系統(tǒng)疾病。②手術(shù)后無(wú)其他原因出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、煩躁、意識(shí)惡化、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理征陽(yáng)性。③腰椎穿刺腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10^{6>/sup>/L，以多核細(xì)胞比例升高為主；蛋白定量＞0.45g/L，葡萄糖＜2.25mmol/L，氯化物＜120mmol/L。④腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陰性者符合第1～3項(xiàng)亦可明確診斷。}

治療原則：本組行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后常規(guī)予頭孢他定2.0g，每8小時(shí)1次進(jìn)行預(yù)防感染。若患者考慮為顱內(nèi)感染，均行腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇有效抗生素，在藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，同時(shí)使用慶大霉素或第三代頭孢菌素沖洗腦室。更換引流管?chē)?yán)格無(wú)菌操作，避免二次感染發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)原有疾病、術(shù)后并發(fā)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)感染者治療13～25天，平均17.5天，腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)連續(xù)隔日檢查3次均正常或細(xì)菌培養(yǎng)2次無(wú)致病菌生長(zhǎng)。②體溫正常和血常規(guī)恢復(fù)至正常值范圍。

結(jié) 果

本組18例治愈，死亡2例，其中出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡1例，腦水腫合并肺部感染死亡1例。

討 論

本組患者手術(shù)時(shí)嚴(yán)格消毒并按照無(wú)菌規(guī)則操作，均采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，根據(jù)血腫大小和形態(tài)確定使用穿刺針的數(shù)目，手術(shù)順利，該方法操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小，手術(shù)后使用尿激酶溶解殘余血腫和每天更換引流袋。但本組患者手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)4.6%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的開(kāi)顱手術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率0.25%～0.5%^［1］。若顱內(nèi)感染不及時(shí)合理的治療，往往引起嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，病死率高達(dá)18.6%^［2］。高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)前準(zhǔn)備不夠，術(shù)中污染，預(yù)防性使用抗生素時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，更換引流袋無(wú)菌觀念不強(qiáng)，手術(shù)切口腦脊液漏等，均為易發(fā)因素。②正常情況下由于顱腦生理屏障的保護(hù)，細(xì)菌不易侵入顱內(nèi)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后損傷顱腦的生理屏障，為細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)開(kāi)辟了捷徑。由于腦脊液中缺少補(bǔ)體和抗體，沒(méi)有吞噬細(xì)胞，是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的細(xì)菌培養(yǎng)基，細(xì)菌一旦侵入，可迅速沿蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，并有大量膿性滲出物覆蓋于腦表面，并沉積于腦溝、腦池和腦的基底部。③術(shù)后患者留置引流管，本組置管平均7天，且15例為多管引流。引流管不僅影響切口愈合，且與頭皮的固定容易松動(dòng)，尤其是術(shù)后數(shù)天后組織液化引起引流管松動(dòng)脫落，增加感染概率。引流管與外界相通，空氣中的細(xì)菌直接種植以及其他部位的間接感染導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生，放置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高^［4］。④血液是細(xì)菌繁殖良好的培養(yǎng)基^［5］，腦組織液化壞死，而且反復(fù)腦內(nèi)出血使中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能下降，因此發(fā)生感染的機(jī)會(huì)增多。⑤患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，病情較嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥多，使機(jī)體免疫力和抵抗力進(jìn)一步下降，增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。⑥多數(shù)患者意識(shí)不清，手術(shù)后換藥、更換引流管及鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射藥物時(shí)不配合，易造成傷口或引流管接頭處污染而致顱內(nèi)感染。⑦意識(shí)障礙患者常因不自覺(jué)拔脫引流管致顱內(nèi)感染。

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科醫(yī)生時(shí)刻面臨的醫(yī)學(xué)難題，一旦患者發(fā)生顱內(nèi)感染，則治療棘手，重殘及死亡的比例高，所以重點(diǎn)在于預(yù)防而非治療。本組病例中的2例最后搶救無(wú)效死亡。顱內(nèi)感染主要的預(yù)防措施有：①術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少操作對(duì)組織的損傷，應(yīng)嚴(yán)密縫合頭皮，防止術(shù)后切口腦脊液漏；②術(shù)后嚴(yán)格管理引流管，頭皮穿刺置管處每天滴75%乙醇2次，保證引流管接口牢固，接口處消毒并無(wú)菌敷料包扎，時(shí)刻注意傷口敷料有無(wú)被腦脊液滲濕，每天更換引流袋，更換過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引流液反流。③引流管經(jīng)皮下潛行一段后再穿出皮膚能減少感染的發(fā)生，護(hù)理操作如翻身時(shí)要防止引流管脫出；④要綜合考慮各方面的因素來(lái)決定拔管時(shí)間，并盡可能早拔管，拔管后嚴(yán)密縫合傷口。在顱內(nèi)感染的發(fā)生中，以放置腦室外引流最易引起感染，因其置管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本組患者腦室引流管放置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7～15天，而本組病例中出現(xiàn)顱內(nèi)感染大多發(fā)生在7天以后，以8～12天最多。故腦室引流管應(yīng)盡早拔除，一般留置不宜>7天^［6］。本組病例中術(shù)后注入尿激酶有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槟X室中的腦脊液和積血都是很好的培養(yǎng)基，又沒(méi)有抗菌能力，細(xì)菌進(jìn)入后容易感染，操作時(shí)一定要注意無(wú)菌操作，以免發(fā)生醫(yī)源性感染。另外顱內(nèi)感染還可能與患者自行拔脫引流管有關(guān)，故手術(shù)后實(shí)施必要的肢體同定和個(gè)體化護(hù)理有助于防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀、體征，應(yīng)每天取腦脊液行常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高即可診斷顱內(nèi)感染，及時(shí)治療，不要有任何的延誤及拖延，寧可將問(wèn)題看得嚴(yán)重一點(diǎn)，不能僅憑腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。病原學(xué)檢查是明確顱內(nèi)感染的依據(jù)，但由于其陽(yáng)性率較低，臨床診斷不能過(guò)分依賴(lài)其結(jié)果^［7］。在未確定病原菌前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用能透過(guò)血腦屏障的抗生素，確定病原菌后按藥敏結(jié)果更改治療方案。確診后原有引流管應(yīng)拔出，重新選擇部位置管。治療過(guò)程中部分細(xì)菌耐藥性發(fā)生變化，需要及時(shí)復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇>2種的抗生素聯(lián)合用藥。全身應(yīng)用抗生素治療要求用量足、時(shí)間長(zhǎng)，若患者臨床癥狀消失、連續(xù)3次腦脊液檢查正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，繼續(xù)應(yīng)用抗生素2周可停藥。早期鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射抗生素可有效控制顱內(nèi)感染，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)^［8］，以避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)，減少炎癥對(duì)腦細(xì)胞功能的影響，使病程縮短，改善預(yù)后，并可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡早鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥也能減少耐藥的發(fā)生，減少腦脊液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)蛋白質(zhì)沉積，減少發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射注藥常用萬(wàn)古霉索、慶大霉素、阿米卡星等，注意抗生素劑量不宜偏大，一般為單劑量的1/20～1/10，劑量過(guò)大可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔黏連，并加重對(duì)腦組織的刺激，有誘發(fā)癲癇、導(dǎo)致驚厥、昏迷的危險(xiǎn)^［9］。

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