經側裂入路治療基底節區高血壓腦出血27例分析

高血壓性腦出血（HICH）是一種高發病率、高病死率及高致殘率的臨床疾病，嚴重危害人類健康，有關治療仍然是當前神經科學專業研究的重要課題。長期以來盡管對HICH的治療有許多爭議，但根據目前國內外文獻報道HICH的外科治療優于內科^［1，2］，外科手術是治療高血壓腦出血的重要手段。2006年1月～2010年2月采用經側裂入路治療基底節區高血壓腦出血患者27例，效果較好，總結分析如下。

資料與方法

本組患者27例，男15例，女12例；年齡36～77歲，27例入院時血壓均>150/90mmHg。有明顯高血壓病史25例，無高血壓病史2例。本組均急性起病，發病至入院時間2～18小時，意識狀態按GCS計分，3～5分6例，6～9分16例，10～12分4例。一側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大5例。均伴有肌力障礙。

本組均為急診手術，翼點入路開顱，骨瓣成形后，T形剪開硬膜，顯露外側裂，顯微鏡下分開側裂，切開腦島至血腫腔，對血腫由淺入深，由中央向四周進行清除，若發現有活動性出血，即為腦出血的供血血管，常為豆紋動脈分支，電凝止血，滲血處止血紗布壓迫即可。手術力求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗，盡可能徹底清除血腫，同時又不突破水腫層白質。徹底止血后，放置帶側孔的硅膠引流管。術中是否去骨瓣減壓應根據術前病情和術中顱壓情況而定；如需去骨瓣減壓，則擴大骨窗，咬除蝶骨嵴暴露中顱底。如血腫破入同側側腦室，可跟蹤血腫清除腦室血腫。術后控制患者的血壓，特別是舒張壓，使血壓保持平穩，以防再出血。及時復查CT了解血腫清除程度及腦水腫情況以指導治療。術后12小時內未清醒者盡早行氣管切開，持呼吸通暢，保證腦部供氧。余常規予以脫水、控制顱內壓，注意防止并發癥及維持水、電解質平衡等。引流管根據引流情況和引流量調節高度及保留時間，一般不能>5天。

結 果

術后24小時內復查頭顱CT明確血腫清除效果，21例血腫清除＞90%，4例血腫清除＜70%，1例再出血。術后存活25例，死亡2例，1例為再出血，1例死于肺部感染。存活者隨訪6～12個月，根據GCS評分：恢復良好11例；中殘9例；重殘3例；植物生存1例；死亡1例。

討 論

基底節區腦出血部位是高血壓腦出血最常見的部位，約為高血壓腦出血的>70%，病死率和致殘率較高。Mckissock^［3］在1959年手術治療基底節出血病死率達93.%。大多數學者認為發病后7小時內的超早期手術能提高手術效果^［4］。根據高血壓腦出血的病理生理變化，腦出血6～7小時血腫周圍開始出現腦水腫、組織壞死，并隨著時間的延長而加重^［5］。在7小時內及時手術徹底清除血腫，降低顱內壓，恢復受損神經元的功能，有助于減少毒性生物活性物質以及其他炎性反應介質對周圍腦組織的損傷，終止或減輕繼發性病理變化，尤其對血腫周圍半暗區的神經功能有保護和改善作用，是提高搶救成功率，減少并發癥、后遺癥和改善預后的關鍵^［6］。

術后的綜合治療是影響預后的重要因素之一，術后嚴格控制血壓，及時復查CT了解血腫清除程度及腦水腫情況以指導治療。術后12小時內未清醒者盡早行氣管切開，持呼吸通暢，保證腦部供氧。余常規予以脫水、控制顱內壓，注意防止并發癥及維持水、電解質平衡等。引流管根據引流情況和引流量調節高度及保留時間，必要時可注入尿激酶引流殘余血腫。

總之，采用顯微鏡下早期側裂入路清除基底節區血腫，有效降低了病死、致殘率，提高了患者的生存質量。側裂入路有以下優點：首先直視下清除血腫的同時能有效止血，降低了術后再出血的發生率；其次該入路對腦組織損傷小，術后腦水中反應輕，縮短了患者恢復時間，降低了并發癥的發生率。

參考文獻

1 周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻性隨機多中心研究.中國臨床神經科學，2001，9（2）:151-154.

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