宮內(nèi)孕誤診異位妊娠36例臨床分析

關(guān)鍵詞 宮內(nèi)孕 異位妊娠 誤診 急腹癥 分析

本文對(duì)我院3年中收治的36例宮內(nèi)早孕誤診為異位妊娠病例進(jìn)行回顧性分析，以吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高臨床誤診率，減少誤診的發(fā)生。

資料與方法

一般資料：2007年6月～2010年5月，我院共收住異位妊娠患者482例，其中36例出院時(shí)確診為宮內(nèi)早孕。隨機(jī)抽取同期資料完整確診為異位妊娠的患者36例比較分析。

方法：根據(jù)病史記錄分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的癥狀、體征、血HCG、B超進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用X^{2>/sup>檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。}

結(jié) 果

異位妊娠與宮內(nèi)孕患者臨床表現(xiàn)比較：兩組患者住院天數(shù)、腹痛、附件包快、血HCG差異無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。但兩組患者陰道流血、附件區(qū)壓痛差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2 B超檢查兩組附件包塊比較

異位妊娠與宮內(nèi)孕患者B超檢查情況比較：B超診斷宮內(nèi)孕附件包快＜50mm，質(zhì)均邊清，且多為囊性，與異位妊娠組比較，P＜0.05，差異有顯著性。見(jiàn)表2。

宮內(nèi)孕（誤診）組治療情況：6例入院陰道自然排出妊娠物行病檢，有絨毛組織；2例腹痛，腹腔內(nèi)出血，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃體破裂，術(shù)后診刮病檢，有絨毛組織。28例均于入院后查肝、腎功能，血常規(guī)后，行MTX單次肌肉注射，劑量為50mg/m^{2>/sup>，同時(shí)給予米非司酮300mg頓服。觀察生命體征，1周后復(fù)查血HCG及B超，均發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，行吸宮術(shù)。28例中有13例有生育要求，4例引起糾紛。}

討 論

孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程。俗稱(chēng)宮外孕。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因常由于輸卵管管腔或周?chē)难装Y，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無(wú)明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，以至休克。

宮內(nèi)妊娠和異位妊娠盡管孕卵著床的部位不同，但臨床表現(xiàn)有極大相似之處。誤診治療后大致有以下幾種：①部分患者排卵延遲，較正常晚1～2周，B超未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，而發(fā)現(xiàn)附件包塊。②異位妊娠的發(fā)病率近來(lái)不斷上升，異位妊娠一旦破裂，危及患者生命，這些在相當(dāng)程度上影響了臨床醫(yī)生的診斷思維，使其在鑒別宮內(nèi)孕和異位妊娠時(shí)往往傾向于后者。③過(guò)于依賴B超等輔助檢查結(jié)果，忽視了對(duì)病史及臨床表現(xiàn)的全面認(rèn)識(shí)。④宮內(nèi)孕有黃體囊腫合并先兆流產(chǎn)，輸卵管炎時(shí)可引起陰道流血及腹痛。

從本研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)孕不規(guī)則流血，附件區(qū)壓痛明顯低于異位妊娠組。B超診斷異位妊娠敏感率為70%～80%^［1］，本研究中6例異位妊娠僅見(jiàn)輸卵管增粗并無(wú)明顯包塊。而宮內(nèi)孕36例附件包塊有28例，但附件區(qū)包塊性質(zhì)均勻，邊界清：考慮妊娠黃體囊腫^［2］這些都是提示宮內(nèi)妊娠的重要依據(jù)。輸卵管妊娠最常見(jiàn)的原因是慢性輸卵管炎，炎癥使輸卵管變形，狹窄、蠕動(dòng)能力差，甚至阻塞，使受精卵運(yùn)行受阻。其次是輸卵管發(fā)育不良，輸卵管細(xì)而長(zhǎng)，蠕動(dòng)能力弱，使受精卵運(yùn)行緩慢，不能及時(shí)到達(dá)子宮腔而種植在輸卵管內(nèi)。由于輸卵管壁薄，管腔狹小，受精卵種植后，絨毛像小樹(shù)根樣長(zhǎng)人輸卵管肌壁，破壞肌層內(nèi)血管引起出血，特別是當(dāng)大血管破裂時(shí)，可引起大出血，血液流人腹腔，引起腹痛和休克，因此比較危險(xiǎn)。

宮外孕可發(fā)生在輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶等處，其中以輸卵管妊娠為最常見(jiàn)，占發(fā)病數(shù)90%～95%，慢性輸卵管炎，能影響孕卵的正常輸送，是發(fā)生輸卵管妊娠最常見(jiàn)的病因。輸卵管妊娠破裂，大量?jī)?nèi)出血可危及生命。

宮外孕大多發(fā)生在妊娠6～7周，陰道有點(diǎn)滴狀流血，呈深褐色，有管型組織排出，一側(cè)突發(fā)性腹痛為主要癥狀，如撕裂樣，隨后波及全腹，發(fā)生率>90%，出血量多會(huì)導(dǎo)致休克，面色蒼白，陰道流血與體癥不符，血壓下降，脈搏細(xì)速。

此外，正常宮內(nèi)孕HCG在妊娠4～10周，3天左右增加1倍，而異位妊娠上升<50%。若HCG每2天增高量＞66%，提示宮內(nèi)孕可能性較大，而異位妊娠的增高一般＜50%^［3］有陰道流血，血HCG下降，半衰期＜1.4天者，92%是宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，血HCG下降，半衰期≥7天者，86%為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)^［3］。

宮內(nèi)孕誤診為異位妊娠雖無(wú)異位妊娠誤診后的嚴(yán)重后果，但對(duì)于有生育要求者，會(huì)因此喪失一次生育機(jī)會(huì)，若流產(chǎn)后繼發(fā)感染，則以后不孕的可能性增大。其次，誤診后的醫(yī)療干預(yù)會(huì)給患者帶來(lái)不必要的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，對(duì)于可能是異位妊娠，尤其是有生育要求者。宜嚴(yán)密觀察2～3天復(fù)查血HCG，5～7天復(fù)查B超，以減少誤診的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 王淑貞，主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:199-200.

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3 朱前勇，楊志生.異位妊娠的早期生化診斷現(xiàn)狀.國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科分冊(cè)，2004，21:93.

表1 兩組臨床表現(xiàn)的比較