顱腦損傷病人的觀察與護理

關鍵詞 顱腦損傷 觀察 護理

隨著社會的發展，由基建、交通所致的腦外傷嚴重威脅人的生命安全。據統計，我國的腦外傷發生率約24/10萬人，男性居多。顱腦外傷病人進展快，術前急救及術中麻醉至關重要。外傷性腦疝是顱腦損傷后最嚴重的結果，如不能及時發現，則將迅速危及生命。影響預后的因素主要取決于腦組織的損傷部位、損傷程度及患者年齡等。高壓氧是腦外傷康復治療最重要的手段。就顱腦損傷病人的觀察與護理論述如下。

術前急救及術中麻醉管理

急救措施：①迅速清理口咽、鼻腔呼吸道的分泌物，保證氣道通暢，吸氧。急性腦外傷可以引起很多全身性并發癥，其中以呼吸衰竭最為嚴重，迅速建立通暢的氣道，充分供氧尤為重要。②開放靜脈通道，糾正低血壓及低血容量。由于失血、甘露醇利用和苛刻地限制入水量，低血容量是常見的問題，因此，必須做好快速輸血的準備，快速恢復血容量及腦血流量，以防進一步腦缺氧。避免輸入含糖的液體，腦組織糖水平增高時如同時伴有腦缺血，易發生缺血后損傷，其損傷程度與腦組織糖水平成正比^［1］。術中及時檢驗血鈉、血鉀、葡萄糖等，當血糖>11.1mmol/L時，應用胰島素治療。③嚴密觀察生命體征，保持循環、呼吸功能穩定，監測血壓、脈搏、呼吸及尿量。④積極處理合并癥，降顱壓，為手術創造條件。腦外傷病人顱內壓高于3.4kPa，病死率可高達84%^［2］。高顱壓病人要積極采取降顱壓措施。首先過度換氣，降低PaCO₂，使腦血流量減少，過度通氣使用越早越好。其次利用利尿劑如：甘露醇合用速尿。同時抬高病人頭部20°～30°有利于腦靜脈血的充分回流。

麻醉方法與處理：術前成人肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。誘導用藥可選用芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚，術中麻醉維持選用丙泊酚、異氟醚、瑞芬太尼。補液以等張晶體液和膠體液為主。常規監測BP、RR、HR、SpO₂、PetCO₂、尿量。

嚴密觀察，預防腦疝

觀察要點：⑴意識變化：①原神志清楚，后逐漸轉入嗜睡狀態或不主動求食思飲，或不易呼應，需要大聲刺激才能喚醒；②突然跳動不安后轉入為嗜睡；③在原來意識清楚的情況下，出現大小便失禁，對疼痛刺激不敏感；④部分患者處于持續昏迷狀態，呈進行性加深或出現中間清醒期。⑵瞳孔觀察：正常瞳孔直徑2～6mm，左右等大圓，光反應靈敏，傷后需隨時觀察瞳孔變化，一旦發現瞳孔不等大、縮小或散大，光反應遲鈍，說明顱內壓增高，危及生命，要迅速排除。⑶生命體征觀察：定時測T、P、R、BP，如原來生命體征平穩，突然出現血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢伴鼾聲，要警惕是否有腦疝形成而采取相應的措施。⑷肢體活動觀察：若出現對側肢體肌力減弱或偏癱，腱反射亢進或消失，病理征陽性等，同時伴有進行性意識障礙，應立即行CT復查，并做好術前準備。

發現異常，及時處理：腦疝早期若能迅速搶救，腦疝是可逆的，因此搶救必須爭分奪秒。①立即快速靜滴20%甘露醇250ml；20分鐘內輸完，必要時靜脈注射速尿，以降低顱內壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進展，為手術贏得搶救時間。②高流量吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻內分泌物，對呼吸暫停者進行人工呼吸，運用中樞興奮劑，配合醫生氣管插管，給予輔助呼吸^［3］。③迅速完成術前準備。

康復護理

國外早有學者提出，康復介入越早，患者的功能恢復和整體療效就越好^［4］。對腦外傷患者的康復，時機可選擇在患者病情穩定，生命體征平穩，確認骨關節愈合良好即可開始實施，抓住康復護理的最佳時機，選擇最佳的護理措施，使患者的傷殘程度降到最低，力爭使患者做到生活自理和回歸社會。

加強基礎護理

用生理鹽水、碳酸氫鈉每日口腔護理2次，預防口腔炎。

加強皮膚護理，每2小時翻身拍背1次，局部按摩，溫水擦浴，防止褥瘡。

昏迷患者經鼻飼供營養，應現用現配，少量多餐，鼻飼前吸痰，鼻飼后30分鐘內吸痰，以防惡心嘔吐。

高壓氧治療

腦損傷的主要病理過程為腦組織缺血、缺氧性改變引起神經元及神經膠質細胞變性，腦實質軟化、壞死患者常有偏癱。智力減退等后遺癥，常規藥物治療效果欠佳^［5］。

高壓氧可迅速增加血氧含量，提高動脈血氧分壓，加大毛細血管氧氣彌散距離，促進側支循環的形成，從而阻斷腦水腫的惡性循環。可使缺血、缺氧后的腦功能損害和代謝障礙程度降低，使瀕臨死亡的腦組織得以存活，對神經細胞功能恢復有顯著作用，還可使椎動脈血流增加，促進蘇醒。因此目前對本病尚未有特殊療法的情況下，高壓氧可作為治療本病的一種有效的康復手段。

參考文獻

1 杭燕南.當代麻醉與復蘇.上海:上?？茖W技術出版社，1994:265.

2 劉俊杰.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1996:699-709.

3 張治華.外傷性顱內血腫致腦疝的護理［J］.齊魯護理雜志，2003，9（8）:608-609.

4 Sherrill，Susan R.Early intervention care in the acute strokepatient［J］.A rch PhysM ed Rehabil，1986，67:319-321.

5 王耀輝，徐德保.實用專科護士叢書神經內科·神經外科分冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2004:163-164.