感染性休克中激素的應用體會

關鍵詞 感染性休克 糖皮質激素 腎上腺皮質功能不全

感染性休克病死率較高，每年有數百萬人患此病，死亡率＞25%，并且發病率逐年上升。作為感染性休克的輔助治療措施之一，糖皮質激素在感染性休克患者中廣泛使用，但其使用人群，使用時間、劑量、療程一直存在爭議。文章總結對激素在感染性休克中的臨床使用體會。

感染性休克的發生機制

感染性休克，指重癥肺炎患者在給予足量液體復蘇后低血壓仍然存在，同時有灌注不足或器官功能障礙，即使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續存在，可以被認為是全身性嚴重感染的一種特殊類型。感染性休克的發病機制比較復雜，它的發生與休克的3個始動環節有關。第1，感染灶中的病原微生物及其釋放的各種內毒素和外毒素可刺激單核巨噬細胞等產生釋放大量的細胞因子及其其他血管活性物質，這些可使毛細血管壁通透性增加，大量血漿外滲，導致血容量減少。第2，這些物質亦可引起血管擴張，導致有效循環血量不足，第3細菌毒素及內源性生物活性物質可直接損傷心肌細胞，造成心肌收縮功能障礙，各種感染因素最終通過這3個始動環節，導致細胞損害及微循環功能障礙，引起感染性休克的各種臨床表現，在感染性休克的發病過程中，炎癥介質起重要的作用，在全身炎性反應綜合征時產生的介質對機體造成相應的損傷，同時，機體自身也存在著代償性抗炎反應綜合征，當兩者之間不能維持平衡時，介質之間的相互作用使反應過程進行性發展，形成一個失控狀態而逐漸放大的連鎖反應，從而造成器官的損傷和血流動力學的不穩定。

激素在感染性休克中的使用

GC是第一個用于感染性休克患者抗炎因子藥物，1940年Perla首先建議將GC用于治療嚴重膿毒癥。1976年，Schummer通過歷時8年的前瞻性雙盲隨機對照研究發現，與安慰組相比，大劑量GC（地塞米松和甲基強的松龍）可以顯著改善感染性休克預后，而地塞米松組和甲基強的松龍組間的病死率差異無統計學意義。所以在20世紀70年代后期～80年代早期，早期診斷（診斷24小時內）短程（48小時甲基強的松龍30mg/kg，每4～6小時1次）使用GC一度成為感染性休克的標準治療。有學者進行隨機對照試驗表明早期短程（48小時）大劑量GC并不能改善嚴重膿毒血癥患者存活率。1987年兩項大規模多中心臨床試驗認為大劑量激素治療嚴重感染和感染性休克并不改善預后。1995年Lerfe和Cronin分別進行meta分析，總結了1966～1993年RCT結果，提出短程大劑量激素增加病死率，二重感染率和消化道出血發病率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對部分患者有害，因此，不再推薦應用大劑量GC治療感染性休克。

2004年的一項系統回顧和meta分析表明，在感染性休克患者中使用GC對病死率無顯著影響，但是小劑量長程使用可以降低28天病死率和住院期間病死率，美國危重病醫學會（SCCM）等^［1］11個國際組織發表的2004年嚴重感染及感染性休克治療指南（surviving sepsis campaign guide lines）中建議，對經過充分液體復蘇后仍需血管活性藥物維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用氫化可的松200～300mg/日，分3～4次或持續給藥，共7天（C級），ACTH試驗有助判斷感染性休克患者腎上腺皮質功能，但不應等待試驗結果再給予GC治療（B級）。這一建議主要來自于Annane等^［2］主持的一項多中心，對照研究，該研究納入299例感染性休克，經過充分容量復蘇仍然依賴血管活性藥物且ACTH試驗反應者，給予“小劑量”“長療程”GC替代治療（氫化可的松300mg，靜默注射液+氫化可的松50g，口服，共7天）后，部分休克逆轉，血管活性藥物撤離，病死率降低，激素治療組停用升壓藥物的比例明顯高于安慰組，而且28天病死率從61%降至55%，進一步分析相對腎上腺皮質功能不全的感染性休克患者，GC治療效果更為顯著，提示對于存在相對腎上腺皮質功能不全的感染性休克患者，中小劑量GC治療7天可以明顯改善預后。

糖皮質激素是維系生命的重要活性介質和機體應激反應的基本組成部分，生理情況下，糖皮質激素具有維持循環功能穩定的作用，嚴重感染和感染性休克時，糖皮質激素的釋放增加，進一步誘導心肌細胞Na^{+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶活性，提高腎上腺能受體基因的轉錄和表達，抑制誘導型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）活性，減少一氧化氮過量生成，促進循環功能的恢復和穩定。同時，糖皮質激素還是體內重要的“升糖”調節激素之一，在機體代謝底物嚴重匱乏時，通過提高血糖水平，增加糖向組織細胞內轉運，提高能量供給，滿足代謝需要。}

動物實驗表明，糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克的作用，其在抗休克中的作用主要是通過解除小動脈痙攣，增強心肌收縮力和改善微循環來發揮作用。在感染性休克應用的主要目的就是通過前述作用機制達到穩定血液動力學指標，控制或阻斷感染所引起的“多米諾骨牌效應”，其對細菌感染本身并無作用。多年來的實踐告訴我們，單純依靠激素無法完全治愈感染患者的，必須在治療原發病的同時使用激素才能取得感染治療的成功，在這一基礎上來理解激素在感染性休克的應用，就能正確評價其在感染中的地位，于多年來的爭論中得出正確答案。

參考文獻

1 Dellinger R，Carle IMasur H.Surviving sepsis campaign guide lines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32（3）:858-873.

2 Annane D，Sebile V，Charpentier C，et al.Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in patients With Septic Shock［J］.JAMA，2002，288（7）:862-871.