腦室外引流結合腰大池引流治療腦室出血22例體會

摘 要 目的：探討腦室出血治療的新方法。方法：對22例腦室出血病人采取腦室外引流結合腰大池引流治療療效進行分析。結果：手術效果良好。結論：腦室外引流結合腰大池引流治療腦室出血患者，可降低死亡率，提高患者生存質量。

關鍵詞 腦室出血 腦室外引流結合腰大池引流 生存質量

腦出血是臨床上病死率和致殘率都很高的一種疾病。若血腫破入側腦室，形成側腦室鑄型或原發腦室出血則預后更差，死亡率＞60%。我科于2008～2010年收治腦室出血患者22例，采取腦室外引流結合腰大池引流取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組男14例，女8例；年齡45～72歲，平均58歲；均有高血壓病史，均急性起病；入院時出現不同程度意識障礙，其中淺昏迷12例，中度昏迷7例，深昏迷3例。按格拉斯哥（GCS）評分：9～12分10例，6～8分9例，3～5分3例；頭顱CT按原發出血部位：基底節、內囊出血破入腦室7例，丘腦出血破入腦室9例，原發腦室內出血6例，出血均累及雙側腦室和第三、四腦室并鑄型，繼發腦室出血者原發出血部位血腫＜20ml。

方法：在局麻強化下行雙側側腦室前角鉆孔引流術，立即錐顱行雙側側腦室，深度約5cm，即可見到血性腦脊液及黑褐色陳舊血流出，輕輕反復用生理鹽水沖洗至頗色變淡，連接帶三通引流管。術后掛于床頭，引流管最高點高于穿刺點水平10～15cm。GCS評分<8分者可急診行氣管切開術隨后腰椎穿刺在L₂～L₅間隙將硬膜外份管置入腰大池，置管深度12～15cm，此時可見到不同程度血性腦脊液流出，向肩部固定腰大池引流管，連接帶三通引流管。引流管放在低位。術后常規脫水、止血，抗感染對癥治療。術后24小時后開始用尿激酶4萬U加生理鹽水5ml注入積血多的一側側腦室，閉管2小時后開放，保持另一側開放，或雙側交替進行，2～3次/日，腦室引流管每開放2小時關閉1小時，腦室引流量200～300ml/日，超過此量暫時閉管。常規復查頭CT。術后注意觀察側腦室、腰大池引流量及出血引出情況，結合復查頭CT觀察腦室內積血引流情況，決定腦室內注入尿激酶的側別及頻次，逐漸抬高雙側腦室引流管以至拔除。引流時間7～10天。拔管指征：依據頭CT動態掃描，腦室內高密度影消失，腦室系統暢通，引流液清亮、透明，腦脊液實驗室檢查無感染表現，關閉腦室引流管及（或）腰大池引流管，觀察24小時，患者無異常表現后，先拔除腦室引流管，72小時后拔除腰大池引流管。

結 果

22例患者存活19例，死亡3例。死于繼發性腦干功能衰竭2例，死于肺部感染等并發癥1例，死于多器官功能衰竭1例。存活19例，術后3～6個月隨訪，按ADL（生活能力）預后評分：Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例；死亡3例，存活19例；術后3個月后出現腦積水的患者7例，其中輕度4例，重度3例腦積水患者行腦室腹腔分流術，術后均能解除梗阻。術后6～12個月隨訪，未出現新增重度腦積水患者，腦室腹腔分流術后的患者腦積水未繼續加重。

討 論

高血壓腦室出血分為原發性和繼發性，原發性腦室出血是指出血來源于腦室脈絡叢、腦室內、腦室壁血管，以及室管膜下＜1.5cm的腦室旁區的出血，占所有腦室出血的7.4%～18.9%。本組患者包括基底節區、腦葉、丘腦等部位出血所造成的繼發型腦室出血，主要表現及治療的重點在于腦室系統積血，需開顱清除血腫者未列入本組討論。全腦室內出血患者的病死率高達＞80%，其死因是出血阻塞腦脊液循環系統、腦室急劇膨脹、腦壓驟然升高與腦深部結構遭破壞，特別是壓迫和刺激丘腦下部、腦干，易引起高熱、上消化道出血、呼吸循環功能障礙等，以迅速致患者死亡，腦室內出血量越多病死率越高。在腦出血后，血腫周圍腦組織水腫、變性、出血、壞死效應形成之前（腦出血6～12小時內）的急性期內由于腦脊液的循環作用，腦血管痙攣和遲發性腦積水及全身并發癥等。使腦室內積血處于流體狀態，有利于引流。因此，應盡可能早期或超早期手術，這樣才能有效地降低病死率，從而提高患者的生活質量。早期治療的關鍵在于迅速降低腦室內壓力，清除腦室積血，保持或促進腦脊液循環通路通暢，減少顱內神經損害，促進腦組織愈合。

雙側腦室外引流^［1］較單側腦室引流能迅速改善出血側丘腦下部和腦干的受壓狀況，而第三、四腦室積血能否迅速消除是影響治療和預后的關鍵，雙側引流較少會發生引流中斷，能有效降低顱內壓，比單側腦室外引流更安全。尿激酶^［2］是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑。因此，在術后加入尿激酶，可以加快腦室內血腫的溶解，減輕對腦血管刺激引起的痙攣，減少繼發性腦損害，縮短腦室引流的時間，減少腦室內感染的機會。單純腦室外引流不能引出腦室、側腦室低位及流注于蛛網膜下腔的血性成分，腦室系統暢通后，原發出血部位的凝血塊通過破入腦室的裂口與腦室相通，在腦脊液的沖擊及血管的搏動下，液化加速，進入壓力較低的腦室中，流注于蛛網膜下腔可引起腦血管痙攣，腦脊液吸收障礙形成腦積水等一系列并發癥，從而降低療效，腰大池引流^［3］不僅僅可直接觀察腦脊液性狀流通情況、測壓，還可以通過置換和椎管內用藥清除蛛網膜下腔積血的氧合血紅蛋白和血小板裂解釋放的活性物質，促進腦脊液正常循環的盡快重新建立。可選擇腦室外引輔助腰大池引流腦脊液^［4］，彌補了單純腦室引流的不足，省去了多次腰椎穿刺的繁瑣，避免了多次腰椎穿刺放液造成的顱內壓劇烈波動，且通過觀察雙側腦室及腰大池引流量、壓力高低，開放或關閉引流，可有效促進腦室系統盡早通暢。

采用雙側腦室外引流加尿激酶灌注結合腰大池持續引流腦脊液，可更快、更徹底地清除腦室內積血，解除腦室系統梗阻，降低顱內壓，改善腦脊液循環和腦室周圍微循環，減輕腦繼發性損害，為腦功能的恢復贏得了必要的時間。

參考文獻

1 朱毅，梁玉峰，叢雪楓，等.尿激酶引流術治療原發性高血壓腦室出血［J］.中華神經外科雜志，1999，15（2）:99.

2 黃錦峰，陳衛國，郭國炳，等.側腦室外引流聯合尿激酶灌注治療高血壓基底節區出血破入腦室［J］.臨床外科雜志，2005，13（3）:173.

3 許宏偉，唐北沙，楊期東，等.雙側腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換治療重癥腦出血療效觀察［J］.中華神經科雜志，1999，32（4）:223-225

4 張波，馮文萍.雙側側腦室外引流及腰大池持續引流腦脊液凈化治療全腦室鑄型出血8例分析［J］.臨床醫學雜志，2002，22（6）:16.