非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)68例臨床分析

摘 要 目的：總結(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病的效果及優(yōu)點(diǎn)。方法：2006～2008年收治實(shí)施非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者68例，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后近遠(yuǎn)期效果。結(jié)果：行OPCAB患者68例，搭橋數(shù)目2～6支，平均移植血管2.65±0.94支；呼吸機(jī)應(yīng)用4～20小時(shí)，平均8.5小時(shí)。術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征2例，呼吸功能不全8例，1例切口愈合不良（胸骨松動(dòng)），6例房顫，3例室性心律失常，23例術(shù)后應(yīng)用小劑量正性肌力藥物，術(shù)后癥狀明顯緩解。均未應(yīng)用輔助循環(huán)。全組無手術(shù)死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪10～40個(gè)月，64例心絞痛完全消失，4例心絞痛減輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。結(jié)論：充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)方案，認(rèn)真細(xì)致的手術(shù)操作，加強(qiáng)麻醉及圍手術(shù)期管理，PCABG手術(shù)是安全的。

關(guān)鍵詞 冠心病 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋（OPCAB）

目前，冠心病是威脅人類健康的主要疾病之一。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病所引起的心絞痛、心肌梗死及其并發(fā)癥最為有效的治療方法。經(jīng)典手術(shù)是在體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行的。近年來，心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)（OPCAB，或稱微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)）越來越受到人們的關(guān)注。2006～2008年收治開展非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者68例，現(xiàn)將上述患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

資料與方法

一般資料：本組68例患者中男45例，女23例；年齡46～68歲，平均56.7歲。臨床上均有胸悶、胸痛等癥狀，合并高血壓病42例，糖尿病者11例，高血脂39例。心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)58例，其中12例有心肌梗死病史，2例發(fā)生急性心肌梗死1個(gè)月后手術(shù)。全部病例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定，其中2支病變12例，>3支病變56例，有36例合并左主干病變。

手術(shù)方法：均采用胸部正中切口。離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端前給肝素1～2mg/kg，激活全血凝固時(shí)間（ACT）維持在300～400秒。剪開并懸吊心包，顯露心臟，探查冠脈病變并確定搭橋部位。將心臟用網(wǎng)眼紗布兜起，再用濕紗墊托起心臟底部，使心臟受力均勻，血壓波動(dòng)較小。切開冠狀動(dòng)脈后，置入中空的冠狀動(dòng)脈分流栓，利于術(shù)中心臟血供不中斷，也使縫合時(shí)不會(huì)傷及對(duì)側(cè)管壁。吻合遠(yuǎn)端時(shí)用7-0 Prolene縫線進(jìn)行連續(xù)外翻縫合。近端吻合時(shí)，在上主動(dòng)脈側(cè)壁鉗以前，常規(guī)探查升主動(dòng)脈有無斑塊，避開在有斑塊的部位鉗夾或戳洞。麻醉師配合將收縮壓控制在90mmHg左右，便于鉗夾和吻合。術(shù)中用吹入CO₂氣體的方法顯露手術(shù)視野。一般先將左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再根據(jù)冠脈病變程度，依次行對(duì)角支、右冠及分支、回旋支或其分支的吻合。

結(jié) 果

全組無死亡病例。所有患者前降支搭橋均應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈，余應(yīng)用大隱靜脈。非體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間2.5～5小時(shí)，平均3.4小時(shí)，術(shù)后輔助呼吸4～20小時(shí)，平均8.5小時(shí)，無手術(shù)死亡，均恢復(fù)順利。術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征2例，呼吸功能不全8例，以應(yīng)用小劑量多巴胺，3～5μg/（kg·分），維持3～7天，加強(qiáng)循環(huán)、呼吸管理而愈，9例房顫、6例室性心律失常，術(shù)后藥物控制良好，房顫均轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)后均未應(yīng)用輔助循環(huán)。全組無手術(shù)死亡，無嚴(yán)重肺炎、肺不張等肺部及腦部、腎臟并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后心絞痛、胸悶、氣短等均有明顯緩解，心肌缺血明顯改善。隨訪10～40個(gè)月，均恢復(fù)良好，心絞痛癥狀均消失，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

討 論

與CABG相比OPCAB有眾多優(yōu)點(diǎn)，能明顯降低術(shù)后左室功能不全發(fā)生率，減少住院時(shí)間、輸血量，降低醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后房顫及腦卒中發(fā)生率，因此，OPCAB數(shù)量及所占總搭橋數(shù)的比例亦逐年增加。體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)存在心肌缺血、再灌注損傷、免疫損傷與全身炎癥反應(yīng)綜合征等損傷因素。OPCABG由于不需體外循環(huán)，術(shù)中心臟不停跳，則可避免上述不良反應(yīng)。

關(guān)于OPCABG的手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科治療效果不佳的頑固、重癥心絞痛患者，心絞痛按加拿大心血管協(xié)會(huì)（CCS）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②冠狀動(dòng)脈多支病變及彌漫多發(fā)、遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑＞1mm且PTCA不能達(dá)到完全性血管重建效果的患者；③既往PTCA后出現(xiàn)多發(fā)冠狀動(dòng)脈阻塞者；④術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈病變且合并其他心臟病需手術(shù)治療者；⑤無晚期終末期疾病及嚴(yán)重感染，無未予糾正的出血性疾病。

OPCABG需要熟練的外科技術(shù)，掌握能在狹小的術(shù)野下迅速準(zhǔn)確的吻合技術(shù)，爭(zhēng)取一次吻合成功，避免因漏血再次搬動(dòng)心臟修補(bǔ)吻合口而增加發(fā)生意外的可能。近年來心表血管固定器、冠脈腔內(nèi)分流器等的應(yīng)用，提供了吻合部位無血視野和減弱心臟跳動(dòng)幅度的條件，使吻合口的滿意率提高到98.6%。術(shù)中需和麻醉師密切配合，在搬動(dòng)心臟對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行顯露、固定和吻合過程中，應(yīng)用藥物維持收縮壓在>90mmHg，心率在60次/分左右，以保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定^［1］。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥對(duì)確保手術(shù)成功至關(guān)重要。防治術(shù)后出血可減少由此引起的許多不良后果。術(shù)前1周停用抗血小板藥物，術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后控制血壓，對(duì)于術(shù)后出血致心臟壓塞者應(yīng)果斷開胸止血。術(shù)后低心排在OPCABG中不多見，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，如藥物不能控制，應(yīng)及早應(yīng)用IABP^［2］。本組2例患者出現(xiàn)低心排，經(jīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等對(duì)癥處理后心功能改善而痊愈。術(shù)后呼吸功能維護(hù)亦很重要，本組8例患者出現(xiàn)肺水腫、低氧血癥，主要與術(shù)前心功能不全、術(shù)中液體入量過多等因素有關(guān)，通過強(qiáng)心利尿、控制補(bǔ)液量、應(yīng)用激素以及必要時(shí)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助治療，肺水腫均治愈。對(duì)于老年及肺功能低下患者，盡量采用胸膜外游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)亦有幫助。對(duì)于合并有腦梗死或升主動(dòng)脈鈣化的患者采用主動(dòng)脈近端吻合器，不需要鉗夾升主動(dòng)脈，可避免和減少栓塞并發(fā)癥。術(shù)后胸骨裂開常有報(bào)道，防治重點(diǎn)為完善牢固縫合胸骨、術(shù)后多頭胸帶包扎傷口、教會(huì)患者在咳嗽時(shí)雙手抱胸，和及時(shí)處理引起咳嗽的各種因素。高齡、術(shù)前左室功能不良、低鉀低鎂血癥等是術(shù)后快速房顫的高危因素^［3］，且往往存在竇房結(jié)動(dòng)脈或房室結(jié)動(dòng)脈病變，應(yīng)用胺碘酮等可控制。

總之，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟練的外科手術(shù)技巧、妥善細(xì)致的圍術(shù)期處理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，是提高OPCABG成功率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 趙強(qiáng)，王宜清，夏利民.微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)51例報(bào)告［J］.中華外科雜志，2000，38（9）:652-654.

2 邱志兵，陳鑫，徐明.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在嚴(yán)重左室功能低下患者中的應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，12（25）:12

3 顧松，蘇丕雄，劉巖.冠狀動(dòng)脈旁路移植后心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2005，4（6）:207-210.