膀胱頸后唇楔形切除在恥骨上前列腺摘除術中的應用觀察

摘 要 目的：探討預防前列腺術后并發尿道內口狹窄的方法。方法：回顧性分析2003～2006年43例單純行恥骨上前列腺摘除術病例，及2007～2009年37例行恥骨上前列腺摘除術并予膀胱頸后唇楔形切除病例。結果：2003～2006年收治的43例，術后有5例出現尿道內口狹窄；2007～2009年收治的37例，術后1例出現尿道內口狹窄。結論：膀胱頸后唇楔形切除能有效地預防前列腺摘除術后尿道內口狹窄。

關鍵詞 前列腺增生 楔形切除

前列腺增生的手術治療已經向微創的方向發展，但開放手術并不能完全被替代，特別是基層醫院。為了減少恥骨上前列腺摘除術后尿道內口狹窄的發生，采取膀胱頸后唇楔形切除方式，取得較好的療效，現報告如下。

資料與方法

2003～2006年組43例，年齡52～73歲，平均63.6歲，病程6個月～8年，平均4.2年；2007～2009年組37例，年齡50～78歲，平均64.8歲，病程5個月～9年，平均5.1年。所有患者均有不同程度的排尿困難癥狀，肛診示前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度增生。

手術方法：兩組均為硬膜外麻醉，取下腹部正中切口，切開并探查膀胱，顯露突入膀胱內的前列腺、頸部尿道內口、三角區兩側輸尿管開口位置。用尖刀在膀胱前列腺間溝5～7點處切長2.5～3.0cm的弧形切口，切開外科包膜，用右手示指及中指伸入切口內，緊貼腺體剝離，前列腺尖部尿道用手指捏斷或剪斷，迅速用鹽水紗布填塞腺窩壓迫止血5分鐘。2003～2006年組患者用2-0可吸收線作膀胱頸后緣3～9點連續縫合。2007～2009年組患者則用2-0可吸收線分別于膀胱頸后唇創緣4～5點和7～8點處各作“8”字縫合，并分別向外側連續縫合至3～9點，再用組織鉗提起后唇5～7點處隆起的黏膜，將后唇黏膜與肌層潛行分離后，楔形切除過多、過高的肌層，然后用3-0可吸收線將后唇黏膜縫合固定于前列腺窩后壁，形成以漏斗狀的膀胱頸部。兩組患者均予上唇深8字縫扎止血，再根據內口大小，縱型間斷縫合，以可容導尿管及1指通過為宜。觀察腺窩內無明顯出血后將F20或F22導尿管氣囊緊靠膀胱頸口安放，注入鹽水30ml，隔離前列腺窩和膀胱，沖洗膀胱，放置膀胱造瘺管，縫合膀胱切口及腹壁切口。膀胱側頂部置入蕈狀管，恥骨后置多孔導管，常規縫合膀胱和腹壁切口。術后用生理鹽水持續靜滴式沖洗膀胱2～5天，手術后48小時開始每天放出氣囊內鹽水5～10ml，術后5～7天拔除膀胱造瘺管，7～10天拔除導尿管。

統計學方法：使用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料比較采用兩樣本t檢驗，計數資料比較采用X^{2>/sup>檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。}

結 果

2003～2006年組有5例患者術后0.5～2個月出現排尿困難，行膀胱鏡檢見膀胱頸部后唇有不同程度隆起抬高，呈堤壩狀，活動僵硬，并有瘢痕形成，予電切鏡切開，消除了膀胱出口處的“堤壩”及瘢痕，癥狀緩解。2007～2009年組患者1例出現尿道內口瘢痕形成，經尿道擴張治愈。

討 論

良性前列腺增生癥為老年男性的一種常見病，隨著電切技術的熟練，以及電切設備的改進，電切手術的適應癥越來越寬，但對于特別大的增生腺體，施行開放性手術為最佳選擇。與TURP比較，開放性手術具有下述優點：①能夠在直視下操作，切除增生的腺瘤更完全，需要再次治療的比率低；②無電切綜合癥。在下列情況下可考慮開放性前列腺切除術：①前列腺重量估計>75g；②膀胱憩室需要切除；③巨大膀胱結石不易經尿道碎石排出者；④因骨盆畸形不能擺放膀胱截石位；⑤合并尿道狹窄不能置入電切鏡者^［1］。

前列腺血供主要來自膀胱下動脈（74.3%），是髂內動脈的分支，該動脈在膀胱兩側面經膀胱頸與前列腺交界處分為前側支和后側支，前側支供應前列腺包膜，后側支供應前列腺腺體^［2］，腺內組動脈于膀胱前列腺連接部，相當于膀胱頸后唇5、7點位置穿入腺體，然后在與尿道平行之平面下行之腺體內。腺內組動脈是供應增生部分前列腺腺體血供的主要來源^［3］，所以4～5點和7～8點處縫扎止血很重要。但是經研究表明前列腺動脈供應在包膜可來自各方向^［4］，所以經僅縫合5、7點處的方法應進一步完善，應行周圈的縫合。處理膀胱頸口時縫合松緊適宜，不宜過緊，以2.0cm寬度為宜^［5］。

尿道內口狹窄是前列腺增生癥開放手術后排尿困難的重要原因，多數患者術后即出現癥狀，術后4～6周癥狀加重，有的出現尿潴留。雖然頸口部分縫扎過緊，以及瘢痕形成、拔除尿管后未作擴張等可致尿道內口狹窄，但隆起的后唇未作楔狀切除或切除不夠，形成“堤壩樣”狹窄及加重瘢痕的形成，則是其最常見的原因。

因為前列腺增生多向膀胱內突出，而于膀胱前列腺窩切開前列腺外科包膜并將前列腺剝除后，膀胱頸部留有外科包膜的邊緣，且以后唇更明顯，與膀胱三角區的黏膜相堆積，如果不處理或僅連續縫合其邊緣，則易形成“堤壩”，甚至是瓣膜，影響尿流通暢。故手術中用組織鉗提起后唇5～7點處隆起的黏膜，將后唇黏膜與肌層潛行分離后，楔形切除過多、過高的肌層，然后用3-0可吸收線將后唇粘膜縫合固定于前列腺窩后壁，形成以漏斗狀的膀胱頸部，既能達到止血的目的，更主要的是使頸口低位重建，使后尿道與膀胱三角區在同一水平上，消除了膀胱出口處的“堤壩”，恢復正常的膀胱出口漏斗樣結構，同時有利于粘膜上皮爬行覆蓋前列腺窩，減少瘢痕的形成，及減少了術后膀胱痙攣的發生率，可謂是一舉兩得。

恥骨上前列腺摘除術的手術原則為：分離平面準確，徹底剜除腺體，盡量減少縫線，頸口低位重建，頸口大小適中和手術愈快愈好^［6］。而在常規手術操作中加入膀胱頸后唇的楔形切除及縫合，并未增加手術的復雜性，簡單易行，可操作性強。

經過臨床觀察比較，膀胱后唇楔形切除在恥骨上前列腺摘除術中的應用對于預防前列腺術后并發尿道內口狹窄有較好的效果。

參考文獻

1 劉繼紅，等.男科手術學.北京:北京科學技術出版社，2006:220-222.

2 汪定海，王先道，徐剛，等.酮康唑、前列腺動脈結扎、凝血酶聯合應用在前列腺摘除術中的止血作用.臨床泌尿外科雜志，1995，10:179.

3 梅驊.泌尿外科手術學.北京:人民衛生出版社，1996:425-430.

4 曹永華，江魚，桂亞平，等.結扎前列腺動脈前列腺切除術.臨床泌尿外科雜志，1993，8:8.

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