局麻藥復合舒芬太尼硬膜外麻醉在闌尾切除術中的應用

摘 要 目的：觀察局麻藥復合舒芬太尼硬膜外阻滯下闌尾切除術的麻醉效果。方法：患者100例ASAⅠ～Ⅱ級，擬行闌尾切除術，隨機分兩組；舒芬太尼組（Ⅰ組，n50）和對照組（Ⅱ組，n50）。硬膜外穿刺部位均間隙T_11～12，每組硬膜外首劑量均2%利多卡因3ml（試驗量），追加劑量1%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液12ml，Ⅰ組局麻藥中復合舒芬太尼15ug（1.0ml）；Ⅱ組局麻藥中加入生理鹽水1.0ml。觀察起效時間、麻醉效果和鎮痛維持時間。結果：同Ⅱ組比較Ⅰ組患者麻醉起效時間縮短，鎮痛維持時間延長（P＜0.05），術中麻醉效果好，牽拉反應明顯減少（P＜0.05），未見明顯不良反應。結論：局麻藥復合舒芬太尼硬膜外麻醉下闌尾切除術可以明顯縮短麻醉起效時間，改善麻醉效果，降低牽拉反應的發生，值得臨床應用及推廣。

關鍵詞 舒芬太尼 硬膜外 闌尾切除術

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是新一代激動阿片受體產生強效鎮痛作用的鎮痛藥。硬膜外麻醉下行闌尾切除術中，牽拉或處理闌尾時病人常訴胸口疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸，甚至出現心率減慢、血壓下降等牽拉反應。本文旨在評價局麻藥復合舒芬太尼在硬膜外阻滯下用于闌尾切除術的麻醉效果。

資料與方法

收治闌尾切除術患者100例，男58例，女42例，年齡18～45歲，選擇ASA病情分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分兩組，舒芬太尼組（Ⅰ組，n50）和對照組（Ⅱ組，n50）。

麻醉方法：患者入室后連續監測HR、BP、ECG和SpO₂，硬膜外穿刺選擇T_11～12間隙，穿刺成功后，頭端置管3cm。首先注入試驗量2%利多卡因3ml，觀察5分鐘無全脊麻征后，Ⅰ組追加1%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液12ml復合舒芬太尼15μg（1.0ml）；Ⅱ組追1%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液12ml加入生理鹽水1.0ml。

觀察指標：感覺阻滯采用針刺法，測定痛覺消失平面。硬膜外給藥30分鐘內，每2分鐘測定一次感覺阻滯平面。記錄感覺阻滯平面達T₈（設定為起效時間）時間及最高阻滯平面，鎮痛持續時間（指給藥至切口開始疼痛時間），術中鎮痛效果，術中胃區不適、惡心、嘔吐以及心率減慢，血壓下降等牽拉反應。當SBP＜90mmHg或較基礎值下降30%時靜滴麻黃堿（10mg/日）；SpO₂＜94%時吸氧；HR<60次/分并影響血液動力學時靜滴阿托品（0.5mg/次）；出現惡心，嘔吐時靜注氟哌利多（3mg/次）。

統計分析：計量資料用均數±標準差（ X±S）表示，均進行正態性檢驗和方差齊性檢驗。每一指標兩組間比較采用成組設計的t檢驗，計數資料采用X^{2>/sup>檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。}

結 果

兩組間患者年齡、性別、體重和手術時間差異無顯著性。與Ⅱ組比較，Ⅰ組起效時間縮短，鎮痛時間延長（P＜0.05）；Ⅰ組最高感覺阻滯平面平均高出Ⅱ組2個節段；Ⅰ組術中胃區疼痛、惡心等牽拉反應明顯低于Ⅱ組，術中輔助藥物應用也明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。見表1。

討 論

舒芬太尼是一種強效μ阿片受體高選擇性激動藥，其脂溶約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦脊液屏障而迅發揮藥理作用；鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，鎮痛時間長而不良反應少，所以臨床應用也日趨廣泛^［1］。闌尾炎為最常見的需手術治療的急性腹痛病，闌尾切口一般用麥氏切口，通常先T_11-12或T₁₂～L₁硬膜外阻滯麻醉。支配闌尾切口區域及闌尾的感覺神經進T₁₀～L₁脊髓，故切皮及闌尾時無疼痛，但牽拉腸系膜時病人常有胃部疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸，甚至出現心率減慢，血壓下降等牽拉反應，是因為結腸左曲以上胃腸道的交感神經由內臟大神經支配，進入T_4～10神經節，故阻滯平面超過T₄時，腸系膜的牽拉反應才可能消失。有研究證明，羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉可加快阻滯效果，延長鎮痛時間^［2］。舒芬太尼可延長羅哌卡因硬膜外麻醉作用時間和抗牽拉反應能力^［3］，提示舒芬太尼復合局庥藥可強化硬膜外麻醉作用。本研究結果顯示舒芬太尼15μg加入1%利多卡因與0.5%羅哌卡因混合液中用于硬膜外神經阻滯后，感覺阻滯起效時間縮短了2倍，鎮痛持續時間延長近2倍，感覺阻滯平面升高2個節段，術中牽拉反應明顯減少，且無明顯不良反應。從而有效地解決了臨床上闌尾切除術中，牽拉和處理闌尾時，病人胃區疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸，甚至出現心率減慢、血壓下降等牽拉反應。

總之，硬膜外阻滯時局麻藥復合小劑量舒芬太尼（15μg）用于闌尾切除術，是一種安全有效的鎮痛措施，既能縮短局麻藥起效時間，又能增強麻醉效果，減少牽拉反應發生，具有一定的實用性和可行性。

參考文獻

1 高志秋，滿忠.舒芬太尼和芬太尼用于剖宮產術后鎮痛的臨床觀察.中國社區醫師雜志，2009，18:98.

2 鄒望遠，郭曲練，蔡進，等.羅比卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2005，21（11）:758-760.

3 鄒家平，曹少珍，鄧曉勤.舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產術的應用.臨床麻醉學雜志，2009，25（7）:594-595.

表1 兩組患者麻醉效果比較（X±S）

注：與Ⅱ組相比，*（P＜0.05）。