急性百草枯口服中毒25例救治體會

摘 要 目的：總結百草枯口服中毒的臨床特點、并發癥及治療體會。方法：通過分析2007年5月～2010年12月25例百草枯口服中毒病例進行回顧性分析。結果：25例中死亡17例，存活8例。結論：口服百草枯后，通常先引起消化道糜爛、出血等胃腸道癥狀，繼而出現進行性呼吸因難為主的臨床表現，最終因多器官功能障礙綜合征（MODS）而迅速死亡。病死率高達68%，存活者中絕大多數存在肺間質纖維化，預后險惡。影響急性百草枯口服中毒患者預后的關健因素是中毒劑量、就診時間和及早灌流和透析。

關鍵詞 百草枯 中毒

百草枯（paraquat，PQ）產品有二氯化物和雙硫酸甲酯鹽2種，化學名稱1，1-二甲-4，4-聯吡啶，分子式C_12-H14-N₂-C₂，為白色晶體，易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇，在堿性介質中不穩定。百草枯中毒是基層醫院常見急癥、重癥之一，有些醫院已成為有機磷農藥中毒之后的第2位農藥中毒。隨著PQ在農業生產的廣泛應用，中毒的趨勢還在增強。重癥均為口服，由于PQ中毒致死劑量小，無特效解毒劑，故臨床病死率高^［1］，病死率85%～95%^［2］。本院2007～2010年共搶救25例口服百草枯中毒，進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

一般資料：25例患者中男10例，女15例，男女比為1:1.5;年齡14～52歲，均為口服中毒；劑量＜10ml 2例（48%），10～30ml 10例（40%），＞30ml者3例（12%）；從服毒至搶救的間隔時間1～10小時。

臨床表現：①口腔、咽部、上腹部燒灼痛伴惡心、嘔吐者20例；②口腔黏膜、舌黏膜充血、糜爛脫落15例；③咳嗽、胸悶、呼吸急促、增快8例；④皮膚黏膜黃染、腹痛、腹脹5例；⑤少尿或無尿5例；⑥狂躁、抽搐、意識障礙等中樞神經系統癥狀3例。

實驗者檢查：①WBC升高16例；②尿比重降低，尿蛋白（+）～（++）6例，出現管型3例；③肝功能異常18例，膽紅素升高13例，轉氨酶升高15例，總蛋白、白蛋白下降7例；④腎功能異常7例，為BUN和Cr升高，達尿毒癥標準3例；⑤電解質異常13例，為輕度低K^{+>/sup>4例，低Na+>/sup>4例、低Cl->/sup>7例；⑥血氣分析異常18例，低氧血癥16例，酸中毒16例；⑦X線胸片在低氧血癥出現前7例X線胸片均正常，4例出現低氧血癥后，CT平掃示兩肺浸潤陰影，肺間質病變；⑧心電圖異常14例，心動過速11例，ST段下降6例，室性期前收縮5例。}

預后判斷標準：生存率判定：電話隨訪或復診者，如從中毒日起6個月生存者視為搶救成功。死亡率判定：電話隨訪死亡者，或失訪者視為搶救失敗。

結 果

中毒后3天從外院轉入者4例，中毒后直接入院者21例，均常規洗胃，口服吸附劑、導瀉、補液、護肝、利尿、抗感染、抗自由基、大劑量激素、免疫抑制劑等綜合治療，其中21例接受血液透析（HD）和血液灌流（HP），4例未接受血灌流。

討 論

中毒機制：百草枯是一種全球廣泛使用的有機雜環類接觸性脫葉劑及除草劑，是劇毒類農藥，常用的劑量為20%水溶液，在胃腸道中吸收率僅5%～15%，隨后迅速分布全身各組織，肺中濃度較高，肺纖維化常在第5～9天發生，2～3周達到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡，一般認為百草枯為一種電子受體，吸收后可分布于各組織器官，特別累積于肺臟的Ⅰ型和Ⅱ型肺泡細胞，高濃度的百草枯富積于肺和腎的細胞，影響其氧化還原反應的進程，產生對組織有害作用的氧。作用于細胞內的氧化還原反應，在細胞內活化為自由基是毒作用的基礎?？善茐募毎姆烙鶛C制，導致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。百草枯對腎小管的直接毒性作用和癥狀體征和病情的關系：消化系統為口服百草枯中毒早期癥狀，癥狀與服藥的劑量及救治的早晚有很大關系。服量少，早期就診，洗胃可減輕消化道癥狀，口腔黏膜、糜爛及黏膜脫落是本病的主要特點。肝臟損傷嚴重時，可有肝區疼病，中毒3～7天后出現黃疸，肝功能異常等肝損害表現，偶見肝壞死。泌尿系統腎受損傷后出現血尿、蛋白尿、膿尿，腎小管細胞急性壞死后出現少尿和無尿，多見于中毒后的2～5天，當毒物的血濃度太高時，腎小管細胞破壞嚴重，出現變性壞死，導致急性腎功能衰竭。百草枯中毒時肺部病變最突出和嚴重，在應用大劑量激素情況下，可明顯減輕，甚至不出現呼吸急促，一旦呼吸急促發紺出現，病情將進行性加重，很難救治。因此，早期預防肺纖維化是該病搶救的關鍵。

阻止毒物繼續吸收：皮膚污染立即用肥皂水，眼部污染用清水，徹底清洗。口服中毒應立即洗胃。百草枯口服后迅速吸收，數小時內即達血漿峰濃度，清除消化道毒物應爭分奪秒。雖然百草枯對局部黏膜有腐蝕性，但催吐不是禁忌證，特別是不具備洗胃條件現場處置時，催吐不失為緊急排毒措施。百草枯主要在小腸吸收，而在胃內吸收很少。如果在百草枯進入小腸前洗胃，將大大減少百草枯吸收入血的濃度，盡早徹底洗胃成為改善預后的因素之一。由于百草枯在堿性條件下可分解，可用2%NaHCO₃溶液洗胃，緊急情況下用清水也可，稀釋的漂白土溶液洗胃應為可行的選擇，通常洗胃液直用≤5L，切不可因洗胃而延緩吸附劑（如活性炭、漂白土）的注入時間。有報道漂白土引起便秘、腸梗阻應注意。當有消化道出血時，可用8%去甲腎上腺素鹽水洗胃，既有利止血，又由于收縮胃黏膜血管可能延緩吸收。由于百草枯對消化道黏膜的損害，操作宜輕柔，避免洗胃并發癥。洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、西沙必利及甘露醇、硫酸鎂等導泄劑以促進排泄，百草枯在腸道長時間存留將增加百草枯的吸收，成功的導瀉將降低血中百草枯的含量。百草枯中毒的成功導瀉應是盡快排出含有吸附劑的大便，時間越短越好。

加速毒物排出：①血液凈化：目前臨床廣泛應用血液透析（HD），血液灌流（HP），持續動靜脈過濾（CAVH）治療PQ中毒。HP和HD對血中百草枯有肯定的清除作用。特別是HP，在血中百草枯＜0.2mg/L時仍有清除作用。HP和HD聯合應用可增加百草枯的清除率。②利尿：因百草枯主要以原形經腎臟排出，應盡早加強利尿，可應用呋塞米（速尿）等。因此，強調大量口服或靜脈補液利尿，以在監護下使尿量>300ml/小時為佳。

抗炎、阻止肺纖維化形成：有報道認為，早期肺部病變主要為化學性肺間質炎性變、腎上腺皮質激素有消除此炎癥和預防肺纖維化的作用，可早期、足量應用，一般成人劑量相當于甲強龍0.5～1.0g/日，連用3天，必要時重復應用。若需加強抗纖維化作用，可與激素間隔給予環磷酰胺，0.5～1.0g/日共2天，必要時再重復應用，同時注意血象監測。某些中藥如丹參、川芎等有抗纖維化作用，可以試用。

自由基清除劑：一般認為PQ是一種電子受體，在細胞內活化為自由基是毒性作用的基礎。因此，及早、大量應用自由基清除劑是必要的。可用維生素C、維生素E、SOD、還原型谷胱甘肽等。

對癥處理：①合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在PaO₂＜40mmHg或出現ARDS時才用＞21%氧氣吸入^［3］。必要時可用PEEP機械通氣；②注意口腔護理，口腔黏膜損傷者要給以局部處理；疼痛劇烈者可給予止痛劑；注意營養物質供給，胃管腸內營養和靜脈腸外營養；要防治感染，補充電解質，保持水電解質和酸堿平衡。

總之，百草枯中毒無特殊救治方法，死亡率極高，預后險惡，它可引起MODS或進行性肺纖維化，是死亡的主要原因。早期洗胃、導瀉減少毒物吸收;利尿、血液凈化等促進毒物排泄;抗自由基藥物、糖皮質激素及免疫抑制藥物等消除化學性炎性損害是其主要治療手段。而影響急性百草枯口服中毒患者預后的關鍵因素是中毒劑量、就診時間和及早灌流和透析。本院治療25例中，死亡17例，存活8例，其中肺纖維化6例，存活者中絕大多數存在肺間質纖維化?？偨Y本組治療經驗，我們認為，在早期洗胃時給予堿性溶液充分洗胃，給予吸附劑，盡早血液灌流和使用大劑量激素，且越早越好，效果越佳。

另外，搶救的時候千萬要向病人家屬講清楚，病人死亡的可能性非常大，即使病人就診的時候癥狀輕微也是如此。各級醫院對百草枯中毒的防治知識仍然不足，且重視度不夠。開始不以為然，嚴重時又束手無策，死亡率高。需加強百草枯中毒防治知識的宣傳教育，尤其是基層首診醫師。

參考文獻

1 Koo JR，Kin JC，Yoon JW，et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（1）:55-59.

2 趙燕燕，劉會芳，許鳴華，等.百草枯中毒的急救與影響預后的因素分析［J］.中國急救醫學，2007，27（8）:733.

3 陳亦江.急性中毒診療規范［M］.南京:東南大學出版社，2004:243-245.