高血壓腦出血的外科治療

摘 要 目的：高血壓腦出血患者選擇不同方式的顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對預(yù)后效果的影響。方法：去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。腦室外引流術(shù)，立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)。結(jié)果：存活81例，死亡17例，隨訪6～12個月愈后良好12例，愈后不良8例。結(jié)論：高血壓腦出血外科治療，目的是減壓，顱骨內(nèi)板下硬腦膜出現(xiàn)間隙是減壓效果較佳的標(biāo)準(zhǔn)。不必完全清除血腫。臨床表現(xiàn)結(jié)合頭顱CT影像，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 高血壓 腦出血 手術(shù)方式 預(yù)后

高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，腦出血的病殘率和死亡率占所有卒中類型的前位，腦出血后30天死亡率高達35%～52%，目前高血壓腦出血手術(shù)治療方式多，如何通過手術(shù)方法降低腦出血病殘率和死亡率，提高預(yù)后效果，是目前臨床研究的重點，我科于1996～2006年采取手術(shù)方式治療腦出血患者98例，現(xiàn)將結(jié)果報告分析如下。

資料和方法

臨床資料：本組98例，男67例，女31例，年齡30～87歲，平均60.1歲，45～55歲的病人占78%，術(shù)前格拉斯格（GCS）計分8～13分60例；GCS計分4～7分38例；有高血壓病史95例；否認(rèn)高血壓病史3例。腦出血部位及出血量經(jīng)頭顱CT掃描定位，多田計算公式，殼核區(qū)73例，丘腦區(qū)34例，破入腦室25例，大腦半球出血58例，出血量50～80ml 42例，>80ml 12例，雙瞳孔散大10例。

術(shù)前選擇：①有高血壓病史；②發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，意識障礙；③顱內(nèi)壓（ICP）增高表現(xiàn)；④頭顱CT表現(xiàn)典型高血壓腦出血的影像。⑤患者合并嚴(yán)重的心臟、肺臟、腎臟疾病，糖尿病、病情進展快，意識障礙深的患者，不典型患者，不宜手術(shù)治療。

手術(shù)方式：去骨辯減壓清除血腫術(shù)55例，腦室外引流術(shù)25例，腦內(nèi)血腫立體定向引流術(shù)18例。

依據(jù)日常生活能力（ADL）：Ⅰ級：恢復(fù)日常生活：Ⅱ級：部分恢復(fù)位能獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助扶拐能走；Ⅳ級：臥床，保持意識；Ⅴ級：植物生存。Ⅰ～Ⅲ級預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅴ級預(yù)后不良。

結(jié) 果

存活81例，死亡17例；出院隨訪6～12個月，預(yù)后良好12例，預(yù)后不良8例，死亡3例。

討 論

高血壓腦出血的手術(shù)治療方法有，骨瓣開顱血腫清除，腦室外引流術(shù)，小骨窗血腫清除，立體定向抽吸引流，CT引導(dǎo)穿刺血腫引流，經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除等。依據(jù)患者的臨床具體情況，來制定個體化的治療方案，不能夠固定的，局限某一手術(shù)方式。高血壓腦出血多為短暫性出血，血腫擴大發(fā)生在3～6小時內(nèi)，出血點周圍局部腦組織受到動脈血流沖擊，導(dǎo)致原發(fā)性損害，繼而出現(xiàn)腦內(nèi)血腫及腦水腫形成，引起腦組織移位，使腦干壓迫扭曲，此為腦出血的死亡的直接原因，早期手術(shù)治療能夠改善預(yù)后效果。

對于存在深部出血具破入腦室的25例患者應(yīng)用腦室外流術(shù)，腦室內(nèi)出血的預(yù)后相關(guān)因素多種，比如基底節(jié)區(qū)、丘腦血腫的直徑、血腫量、腦室擴張程度、是否解除梗阻性腦積水和腦室血腫體積等相關(guān)因素;全腦室出血應(yīng)實施雙側(cè)腦室前角外引流術(shù)，因側(cè)腦室、第三腦室積血有堵塞側(cè)腦室室間孔的可能，對側(cè)沖洗腦室時，盡可能將積血堵塞的側(cè)室間孔沖開，利于腦脊液（CSF）循環(huán)，在第4腦室鑄型積血溶解前，注入尿激酶溶解積血利于引流，盡快清除第3腦室、第4腦室、中腦導(dǎo)水管血腫是救治腦室出血的重點。本組愈后良好12例，愈后不良8例，死亡3例。

術(shù)前危重患者已腦疝中，晚期的表現(xiàn)，GCS計分5～8分之間的，頭顱CT所示腦出血量多，中線結(jié)構(gòu)移位顯著，出血量>50ml，宜采取去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，本組55例，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，其中預(yù)后良好18例，22例，病情較危重，病情進展速迅，腦疝中晚期的患者適用骨瓣開顱減壓，術(shù)前患者臨床癥狀重，腦出血量大，也是此術(shù)式死亡率高原因。有學(xué)者認(rèn)為在清除血腫過程中，血腫壁的動脈性出血用雙極電凝凝固止血，清除血腫后，血腫腔容易萎陷，清除血腫與止血宜同時進行，止血要徹底，血腫腔用止血紗加固；因明膠海綿止血效果不確切，靜脈性出血點也宜用雙極電凝止血凝固，用吸引器清除血腫，同時用雙極電凝止血，電灼小血管，注意選擇用小孔徑，低吸引力的吸引器，動作輕柔，必須用腳控雙極電凝，看清血點后電凝止血;為減輕對鄰近腦組織的熱灼損傷，可采用滴水式雙極電凝，或間斷用生理鹽水冷卻灼燒部位，雙極電凝止血效果可靠，能夠減少術(shù)后再出血的幾率，提高高血壓腦出血患者愈后效果，減少死亡率。術(shù)后監(jiān)護血壓非常重要，盡量避免血壓大幅度波動，術(shù)后護理早期盡量減少體位大幅度改變，患者宜平臥位或健側(cè)臥位；對血腫殘腔容積大，減壓充分的患者，患側(cè)臥位，頻繁搬動體位，有增加再次腦內(nèi)出血的機率。

參考文獻

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:687-689.

2 張?zhí)N增，黃漢輝.高血壓性腦出血外科治療的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:41.

3 龐力，周良輔.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式比較［J］.中華微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6:147.