髂骨游離移植修復下頜骨缺損28例報告

摘 要 目的：觀察髂骨游離移植修復下頜骨缺損對面型及下頜骨功能的影響。方法：選取下頜骨缺損患者28例，常規術式取髂骨游離移植修復下頜骨缺損，使保持下頜骨的連續性。結果：27例Ⅰ期愈合，1例延期愈合。6個月后復診，所有患者雙側面型基本一致，開口度正常率92.3%，咬合關系良好率84.6%；X線顯示骨端骨痂形成，骨皮質密度增高。結論：髂骨是良好的供骨源，常規髂骨游離移植修復下頜骨缺損手術創傷小，預防和消除感染是提高下頜骨缺損修復重建術成功率的關鍵。

關鍵詞 下頜骨缺損 髂骨 游離移植

應用游離髂骨移植修復下頜骨缺損是口腔頜面外科臨床中常用的方法之一。由于髂骨具有較豐富的松質骨，供骨量大，易于切取，成活率高及與下頜骨相似的彎曲度等優點，對于恢復下頜骨的外形及功能均能達到較理想的修復效果。我科自1992年以來，共進行髂骨游離移植修復下頜骨缺損28例，經近、遠期臨床觀察，均收到良好的效果，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：1992年3月～2008年10月我科應用游離髂骨移植修復下頜骨缺損28例，其中男19例，女9例；年齡13～69歲，平均42歲；良性腫瘤21例，其中成釉細胞瘤12例，巨大下頜骨角化囊腫下頜骨菲薄無法保留者9例，惡性腫瘤6例，所有惡性腫瘤均未侵及軟組織；外傷性下頜骨缺損1例；骨瓣長度約5.0～16.0cm，平均10.0cm。

手術方法：術前全口牙潔治并給予制作合墊記錄咬合關系。所有手術均在全麻插管下進行，采用頜下切口，距占位病變緣0.5～1.0cm處截骨，徹底止血、沖洗創腔，嚴密縫合口內創口，可行褥式加間斷縫合，并牙弓夾板結扎固定。術后給予足量的抗生素預防感染。術后6周拆除牙弓夾板及頜間結扎鋼絲并攝X線檢查。

評價標準：開口度>4.0cm為開口度正常，<4.0為開口度異常。尖牙磨牙關系均同術前一致為咬合關系正常，否則為咬合關系異常。

結 果

28例游離髂骨移植修復下頜骨缺損術后組織瓣全部成活，無1例失敗；Ⅰ期愈合27例，1例植骨術后1個月感染。經X線證實：結扎絲周圍有洞樣骨質破壞，為不銹鋼絲有特異反應造成的，手術祛除鋼絲換藥后，傷口很快愈合。0.5年后復診顯示，所有患者雙側面型基本一致，咬合關系良好率84.6%，開口度正常率92.3%。X線顯示：所有骨端連接均有明顯骨痂形成，骨質密度高，愈合良好。

討 論

顏面部有豐富的表情肌，主要靠上下頜骨支撐，其中下頜骨占據面下1/3，一旦下頜骨缺損，就會造成整個面部畸形，嚴重影響容貌和功能，病人因面部變形而造成的心理壓力，給社會活動、工作生活均造成不利影響。故對于良性病變造成下頜骨缺損的患者我們主張立即進行移植骨修復，對改善患者的頜面外形有重要作用。對于惡性腫瘤所致下頜骨缺損是否立即修復，要視腫瘤的惡性程度，手術是否徹底，術后是否配合其他治療（如放療）等具體情況而定。本組6例惡性腫瘤徹底切除后，隨即進行自體髂骨移植，術后傷口愈合良好，隨訪1～2年，均未見腫瘤復發。

非血管化游離髂骨移植在臨床一直有較廣泛的應用^［1］，髂骨較為寬大，可供骨長，同時有一定可塑性，能滿足下頜骨缺損需要。髂骨的松質骨內不僅含有大量紅骨髓，還含有大量的不同發育階段的紅細胞和白細胞，有造血功能，所以自體髂骨移植成功率高。它的弧度與同側下頜骨相似，能夠保證頜骨的連續性，亦能修復口腔功能及外型，是良好的供骨源。在截骨時應注意對側面骨膜及軟組織進行保護，盡量保留其完整性，截骨時還應不斷用溫生理鹽水沖洗鋸片和截骨面，以免鋸片產熱導致截骨壞死而造成創口不愈合，以確保移植骨穩固固位斷端對接處平整對齊，防止高低不平、對接不穩而影響創口愈合。

感染是手術失敗的主要原因，因此下頜骨缺損修復成功的關鍵是降低移植骨段感染率，在術前、術中、術后必須采取有效的預防措施；術前嚴格掌握手術適應證。受植區感染，有嚴重瘢痕，軟組織不足或血循環欠佳，常不能保證植骨成功，均被列為其禁忌^［2］。常規潔治保持口腔衛生，供骨區消毒嚴格，移植骨取出后用溫生理鹽水紗布包裹，盡量不損傷供骨中的活細胞，可分上下兩組同時進行手術，盡量縮短移植時間，移植區徹底消除死腔，嚴密關閉創口，軟組織覆蓋要充分，特別要注意口腔內創口，嚴防與口腔相通，造成植骨區感染。術后給予足量的抗生素并加強口腔護理及營養。本組病例中1例1個月后反復感染，后攝片證實為不銹鋼絲特異反應造成的，這些應引起我們臨床醫生的重視，現多采用鈦板內固定，骨間固定物宜選用微型鈦夾板，因為鈦金屬理化性能穩定，生物相容性好，是可長期植入人體的生物材料之一^［3］。Javier等也證實使用下頜骨重建鈦板可即刻修復腫瘤切除術后頜骨缺損，隨訪效果滿意^［4］。基層醫院亦應積極采用此種方法以有效避免此類不銹鋼絲特異反應情況。

為了便于義齒修復或種植修復，我們常取供骨寬度在2.0～2.5cm左右，過窄恐其高度不足，義齒不能達到正常咬合平面而增加其冠根比例，影響美觀及咀嚼功能。對惡性腫瘤切除后造成大量下頜骨及軟組織缺損者，采用顯微前臂游離皮瓣修復局部缺損軟組織^［5］。

常規單純髂骨游離移植術比吻合血管髂骨移植術操作簡單手術創傷小。28例髂骨游離移植術，術后6個月攝片可見移植骨與下頜骨均牢固愈合，無1例失敗。與文獻報道血管化髂骨移植術效果相比并無明顯劣勢^［6］。

參考文獻

1 Wei FC，Celik N，Yang WG，et al.Complications after reconstruction by plate and soft tissue free flap in composite mandibular defects and secondary salvage reconst ruction with osteocutaneous flap［J］.Plast Reconstr Surg，2003，112（1）:37-42.

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3 吳大怡，楊小東，李兵，等.CDIC純鈦人工牙種植體的研究與應用［J］.中華口腔種植學雜志，1996，1（1）:29-33.

4 J Arias-Gallo，P Maremonti T.González Otero，et al.Long term results of reconstruction plates inlateral mandibular defects:Revision of nine cases.Auris Nasus Larynx，2004，31（1）:57-63.

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