不同甲氨蝶呤給藥方式治療異位妊娠的臨床觀察

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率約1%^［1］，常常因?yàn)槠淞鳟a(chǎn)或破裂出血而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，若未能及時(shí)積極搶救，可危及患者生命，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一^［1］。

近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯升高的趨勢。隨著快速、敏感血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）的普及，超聲醫(yī)學(xué)尤其經(jīng)陰道超聲檢查的進(jìn)展及腹腔鏡技術(shù)的推廣，80%的異位妊娠患者能在異位妊娠包快未破裂前得以診斷^［2］，極大地推動(dòng)了藥物治療等非手術(shù)治療的進(jìn)展。其早期診斷和保守治療已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，其中甲氨蝶呤（MTX）為最常用的有效藥物。2005年6月～2009年6月應(yīng)用MTX治療異位妊娠150例，現(xiàn)將臨床資料分析如下，并總結(jié)兩組不同給藥方式及不同劑量MTX的療效。

資料與方法

2005年6月～2009年6月收治異位妊娠患者150例。診斷依據(jù)：病史、婦科檢查、盆腔B超、血β-HCG。保守治療指征：①無MTX治療的禁忌證；②生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；③B超提示妊娠包塊直徑≤5cm，血β-HCG＜5000mIU/ml；④肝、腎功能及血常規(guī)等檢查均正常；⑤自愿簽署化學(xué)治療知情同意書。

方法：150例患者均住院，隨即分Ⅰ、Ⅱ兩組，每組各75例，每組平均年齡、孕齡、治療前血β-HCG水平，附件包塊直徑比較，差異無顯著性。Ⅰ組給予20mg，1次/日肌肉注射，連續(xù)5天1療程；Ⅱ組以MTX50mg/m^{2>/sup>單次肌肉注射。每3天檢測血β-HCG和血常規(guī)，每周復(fù)查B超、肝腎功能，并觀察化療藥物的不良反應(yīng)。}

治愈標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀消失；②血β-HCG降至正常范圍；③異位妊娠病灶不再擴(kuò)大或縮小、消失；④孕囊明顯縮小、消失。

失敗標(biāo)準(zhǔn)：①接受藥物治療后出現(xiàn)腹痛或原腹痛加劇，以致出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致手術(shù)治療；②血β-HCG動(dòng)態(tài)觀察未見明顯下降或持續(xù)增高；③異位妊娠包塊無縮小趨勢。

結(jié) 果

治療結(jié)果：Ⅰ組治愈率70.7%（53/75），Ⅱ組治愈率92.0%（69/75）。失敗的病例均改為手術(shù)治療。各組成功者在停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG治療前檢測值及治療7天后妊娠包塊直徑變化差異均無顯著性（P＞0.05）；治療7天后血β-HCG下降兩組間比較差異有顯著性（P＜0.01），兩組成功率相比較差異有顯著性（P＜0.01）。

不良反應(yīng)：Ⅰ組中2例輕度口腔潰瘍，2例骨髓抑制表現(xiàn)，2例肝功改變；Ⅱ組中3例輕度口腔潰瘍，1例骨髓抑制，均在停藥后即隨訪過程中很快消失。

討 論

異位妊娠近年來發(fā)病率不斷升高，傳統(tǒng)治療是手術(shù)治療，但患者難以接受。由于血β-HCG測定靈敏度的增強(qiáng)，絕大多數(shù)的異位妊娠已能在早期做出診斷，處理方法也因此有所發(fā)展。用非手術(shù)方法治療異位妊娠，能最大限度地保全患者的生育功能，尤其適用于年輕而有生育要求的婦女。

本文是針對保守治療最常用、最有效的藥物是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤的不同給藥方式治療異位妊娠效果進(jìn)行觀察，結(jié)果兩組在治愈率上有顯著差別，一次單劑量注射MTX成功率高于小劑量多次肌肉注射方案。且不良反應(yīng)小。

MTX屬于葉酸拮抗劑類抗腫瘤藥。MTX作用原理是阻斷DNA的合成。葉酸（CF）是合成嘌呤和胸苷酸等DNA前體物質(zhì)的一種必需的物質(zhì)，由二氫葉酸還原酶（DHFR）還原成四氫葉酸后，才能在一碳單位轉(zhuǎn)移中發(fā)揮輔酶作用。MTX的結(jié)構(gòu)與葉酸相似，競爭性抑制DHFR以及葉酸依賴性酶，使四氫葉酸合成減少，抑制嘌呤、胸苷酸等DNA前體物質(zhì)的合成，進(jìn)而抑制快分裂細(xì)胞DNA的生長發(fā)育^［3］。在異位妊娠患者中，不同亞群的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入輸卵管等植入部位的上皮及上皮下的血管，迅速分裂生長，同時(shí)分泌HCG。MTX抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的分裂，使異位妊娠病灶停止生長。機(jī)體會(huì)吸收妊娠殘留物和異位妊娠所致的血凝塊。滋養(yǎng)細(xì)胞對此藥較敏感，用藥后幾分鐘即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積儲(chǔ)，1～24小時(shí)內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，胚胎停止發(fā)育，終被吸收。MTX在肝、腎、胸腔、腹腔積液中可潴留數(shù)周，排除緩慢，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。但停藥后及隨訪過程中均消失。

本文資料表明，一次單劑量肌肉注射MTX不良反應(yīng)低于小劑量多次給藥，成功率高于小劑量多次肌肉注射方案，且MTX治療可減少花費(fèi)，不僅避免了手術(shù)痛苦，而且保留了生育功能，更適用于迫切要求保留生育功能的年輕患者。因此MTX用于治療異位妊娠是值得廣大基層醫(yī)院推廣的。

參考文獻(xiàn)

1 朱杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105-110.

2 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1447-1450.