左室射血分數正常心力衰竭患者的臨床分析

2005年ESC及ACC/AHA的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法，改為左心室射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）。兩項近期的大規模研究發現，HFNEF的死亡率略低于射血分數降低的心力衰竭（HFREF），分別為22%～29%和26%～32%；心力衰竭再住院率和院內并發癥在兩者間無差別^［1］。但在已過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前^［2］。因此，HFNEF人群發病率高于我們以往的認識，預后也比我們預想的差。我科近年收治108例LVEF正常的心力衰竭者，分析報告如下。

資料與方法

選擇2009年1月～2010年10月在我科住院的108例HFNEF（LVEF＞45%）患者，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其他非心臟疾病。男61例，女47例，年齡53～86（平均70.5±10.5）歲。>60歲者90例，>70歲者48例；高血壓病患者81例，糖尿病患者62例，同時患有糖尿病與高血壓病者53例，心房顫動、心房撲動35例。冠心病81例，其中既往有心肌梗死者14例，有勞力性心絞痛者45例，心電圖提示有心肌缺血而無癥狀者22例。同時患有糖尿病和冠心病者49例，有慢性阻塞性肺病者6例。

臨床表現：按NYHA心功能分級：Ⅱ級60例、Ⅲ級36例、Ⅳ級12例。有夜間陣發性呼吸困難46例，肺部濕啰音者86例，反復雙下肢水腫者49例，伴有胸腔積液17例，急性肺水腫8例，有腹脹、納差等消化道癥狀者38例，合并肺部感染者43例。

實驗室及相關檢查：胸片：提示有肺淤血改變，心影正常或稍大；心臟彩超：采用飛利浦7500 ie33型彩色超聲診斷儀行二維和多普勒超聲心動圖檢查。本組患者在出現心力衰竭癥狀的72小時內的LVEF值為46%～64%，平均55.1%；左室舒張末期內徑平均值男、女分別為48.4mm、46.6mm，收縮期內徑平均值男、女分別為35.9mm，33.8mm，均顯示E峰＜A峰，E/A比值＜1；左房增大65例，左室肥厚43例，無結構異常者有13例。心電圖檢查：完全性左束支阻滯18例，心房顫動38例，心房撲動2例。

治療方法：本組患者以利尿劑及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）為基礎治療，全部患者均使用過利尿劑，出院時部分患者仍需間斷服用小劑量利尿劑。高血壓患者首選ACEI類降壓藥物，不能耐受ACEI者，換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），絕大多數高血壓者需聯合用藥（占93.2%）；糖尿病患者均嚴格控制血糖。對有房顫及房撲者使用洋地黃類及β受體阻滯劑控制心室率，或予胺碘酮轉復并維持竇性節律；冠心病者規范藥物治療及血運重建。本組81例冠心病者中有36例行擇期PCI治療，術后多數患者心功能明顯改善。針對有電解質紊亂、感染等，及時糾正電解質紊亂，積極使用強效廣譜抗生素盡快控制感染，消除心力衰竭誘因。

結 果

本組癥狀往往較HFREF緩解得快，多數經過利尿減輕心臟前負荷，控制血壓、血糖，冠脈血運重建，改善心肌缺血后，心力衰竭癥狀消失較快，病程不長。多數住院10天左右（77例，占71.3%）；少數>15天（31例，占28.7%）。

討 論

HFNEF常指舒張性心力衰竭（DHF），由左室松弛緩慢及左室僵硬導致舒張功能不全引起。2005年美國的急性心力衰竭失代償者國家注冊研究（ADHERE）的結果表明，在所登記的心力衰竭者中，LVEF正常或輕度異常者占了約50%^［3］。但在我國對此類心力衰竭的臨床診斷率低，說明我們對此認識嚴重不足。心臟舒張對心泵功能極為重要，并以協同關系與收縮功能相關聯，單純舒張功能異常引起的心力衰竭者病死率是正常人的4倍^［4］。在HFNEF發病機制乃至診療過程中仍存在諸多問題有待探索。目前主要根據存在心力衰竭癥狀和體征、左室舒張末期容積正常、LVEF正常、無瓣膜性心臟病，排除其他原因可診斷該病。超聲心動圖是目前診斷的主要檢查手段，但也存在一定局限性。

多數有心力衰竭癥狀而LVEF正常者可以發現有心臟結構的輕度異常，包括心房擴大、心室肥厚等。本組患者高血壓者所占比例很大為75.0%，多數伴有左房增大65例、左室肥厚43例。冠心病者合并舒張功能下降也較多見，本組中冠心病者占75.0%。少數患者可無明確的心臟損害，本組中心臟彩超無結構異常者有13例占12.0%。本組多數患者年齡偏大其中≥60歲患者占83.3%，≥70歲患者占44.4%。糖尿病者比例較高，占57.4%。本組中心房顫動、心房撲動者35例。感染尤其是肺部感染作為心力衰竭誘因也占有很大比例，本組39.8%患者有肺部感染癥狀。以上諸多因素可能在HFNEF的病理生理發生機制上起著重要的作用。

目前相對于HFREF，HFNEF治療缺乏有力度的循證依據。對HFNEF的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高。積極控制血壓，控制心房顫動的心率和心律；應用利尿劑、ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀，不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀；血運重建治療或可對心肌缺血損害心室的舒張功能有所改善。

參考文獻

1 Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et al.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study.N Engl J Med，2006，355:260-269.

2 Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction.N Engl J Med，2006，355:251-259.

3 Fonarow GC，Yancy CW，Hywood JT.Adherence to heart failure quality-of-care indicator in US hospitals：analysis of the ADHERE Registry.Arch Intem Med，2005，65:1469-1477.

4 Remme WJ，Swedberg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic heart failure.Eur Heart J，2001，22（17）:1527-1560.