肺心病合并心肌梗死20例臨床分析

摘 要 目的：分析慢性肺源性心臟病并發(fā)心肌梗死患者的臨床診斷與治療。方法：對(duì)20例肺心病合并心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：肺心病合并心肌梗死發(fā)病率4.9%，治療有效率80.0%。患者表現(xiàn)多不典型，確診有賴于心電圖及血清肌酸激酶檢查。結(jié)論：肺心病合并心肌梗死的臨床表現(xiàn)多不典型，及時(shí)行心電圖及血清肌酸激酶檢查對(duì)明確診斷極為重要。

關(guān)鍵詞 慢性肺心病 心肌梗死 肌酸激酶 臨床特點(diǎn)

慢性肺源性心臟病（肺心病）和心肌梗死均是中老年人的常見病、多發(fā)病，但肺心病合并心肌梗死的臨床表現(xiàn)多不典型，極易被肺心病的其他合并癥所掩蓋，造成誤診。2001～2009年收治肺心病合并心肌梗死患者20例，現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

2001～2009年收治肺心病患者408例。均符合1997年全國(guó)肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中經(jīng)心電圖及血清肌酸激酶檢查發(fā)現(xiàn)合并心肌梗死20例（4.9%），其中男15例，女5例，年齡51～81歲，平均年齡68.7歲。20例肺心病合并心肌梗死患者，基礎(chǔ)疾病均為慢性支氣管炎、肺氣腫，心肌梗死發(fā)生在肺心病急性發(fā)作期12例，緩解期8例。合并癥包括：高血壓病，糖尿病，高脂血癥，冠心病，大動(dòng)脈硬化，低鈉血癥，肺性腦病和低滲性腦病。

臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰20例（100%），發(fā)熱8例（40%），呼吸困難14例（70%），胸悶、胸痛、心悸16例（80%），雙下肢浮腫15例（75%），左心衰10例（50%），全心衰8例（40%），高血壓9例（45%），頭暈、頭痛14例（70%），腹脹、腹痛13例（65%），納差、乏力18例（90%）。

輔助檢查：心電圖（ECG）檢查：心肌梗死病灶的分布位于前壁11（55%），下壁7例（35%），正后壁1例（5%），高側(cè)壁1例（5%）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①血象：RBC 4.5～6.5×10¹²/L，＞5.5×10¹²/L 14例；Hb 130～202g/L 5例；紅細(xì)胞壓積0.45～0.74，＞0.5 17例；血液黏滯度增高（＞5.0）20例。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO₂ 5.6～7.1KPa，平均6.3KPa，PaO₂ 6.8～9.7KPa，平均8.1KPa。③血清肌酸激酶（速率法）200～800U/L，＞400U/L 17例。

結(jié) 果

在治療肺心病急性發(fā)作期的同時(shí)，給予擴(kuò)冠、溶栓、抗凝、改善血黏度、抗自由基，盡快恢復(fù)心肌血流的有效灌注，挽救缺血區(qū)心肌及營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。20例中基本痊愈10例，顯著進(jìn)步4例，進(jìn)步2例，有效率80%（16/20）；死亡4例，死亡率20%（4/20），其中3例死于多器官衰竭，1例死于呼吸衰竭。

討 論

發(fā)病機(jī)制：①肺心病及心肌梗死均為老年人的常見病，多發(fā)病，多數(shù)患者有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化，以上均為心肌梗死的危險(xiǎn)因素。肺心病易合并心肌梗死的原因可能因素：肺心病病人由于慢性缺氧致紅細(xì)胞增生，紅細(xì)胞壓積增大，導(dǎo)致循環(huán)障礙，而循環(huán)障礙是導(dǎo)致缺血性心臟病發(fā)生的重要因素^［1］。②血管內(nèi)皮受損，使血小板黏附聚集性增強(qiáng)，增加了全血黏度^［2］。③肺心病存在高凝狀態(tài)，是心肌梗死發(fā)生及發(fā)展的重要因素。④肺心病急性發(fā)作期抗凝血酶及抗纖溶系統(tǒng)功能下降，可促發(fā)心肌梗死^［3］。⑤肺心病病人因心衰缺氧常常臥床，血流緩慢易形成靜脈血栓，且心排出量下降，冠狀動(dòng)脈供血不足致血流緩慢易形成血栓。⑥肺心病在急性發(fā)作期缺氧、二氧化碳潴留、發(fā)熱、多汗，加上應(yīng)用利尿劑使血液濃縮、血黏度增高，易發(fā)生心肌梗死。

診斷與治療：本組資料顯示，肺心病并發(fā)心肌梗死的發(fā)生率4.9%，多發(fā)生于肺心病急性發(fā)作期。其臨床表現(xiàn)多不典型，呼吸困難、胸悶、胸痛、腹痛易被誤診為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作并肺部感染或消化道疾病而延誤診治。易并發(fā)多臟器功能衰竭，療效差，病死率高。因此，及時(shí)正確的診斷和治療是挽救成功的關(guān)鍵，包括以下措施：①積極治療基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎，肺氣腫，糾正缺氧，改善通氣功能，控制感染，擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓，改善心肺功能。②在心肌梗死急性期內(nèi)要注意溶栓、清除自由基，注意酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。③根據(jù)血液流變學(xué)變化，早期應(yīng)用華法林、腸溶阿司匹林、氯吡格雷、小劑量肝素或低分子肝素抗凝治療。④積極防治心律失常，慎用β受體阻滯劑。⑤慎用嗎啡，疼痛較重者可同時(shí)靜脈注射納洛酮防止呼吸抑制。

預(yù)防：①早期干預(yù)各種高危因素，如血液高凝狀態(tài)、高血糖、高血壓、高血脂等。②積極治療基礎(chǔ)疾病，及時(shí)控制感染，糾正缺氧及二氧化碳潴留，預(yù)防肺性腦病發(fā)生。③正確適量地使用利尿劑、脫水劑及血管擴(kuò)張劑。④應(yīng)用抗凝藥物綜合治療，可輸入肝素20～50mg，或皮下注射低分子肝素3000～5000IU，即可降低血液黏滯度，亦可降低肺動(dòng)脈壓。⑤治療過(guò)程中若出現(xiàn)不能用基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥解釋的胸痛、腹痛、心律失常、心衰癥狀，尤其是惡性室性心律失常應(yīng)高度警惕并發(fā)急性心肌梗死的可能，及時(shí)行多導(dǎo)聯(lián)心電圖及血清肌酸激酶檢查明確診斷。⑥在病情允許情況下適量活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。⑦注意飲食結(jié)構(gòu)，合理飲食。

參考文獻(xiàn)

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3 柯承勝.肺心病血漿組織型纖溶酶原激活物與抑制物水平變化及臨床意義.中華血液雜志，1993，14（3）:263-264.