我院2007~2009年病原菌分布及其耐藥性結果分析

摘 要 目的：了解病原菌的變遷和耐藥性，指導抗菌藥物合理使用。方法：回顧性分析2007～2009年的病原菌及其耐藥性。結果：1864株病原菌中革蘭陰性菌1080株（58%）、革蘭陽性菌281株（15%）、真菌503株（27%）。3年來，臨床分離菌G^{->/sup>桿菌及G+>/sup>球菌增加，真菌感染有逐年降低趨勢。位于前3位的革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌。碳青酶烯類仍是對革蘭陰性菌抗菌作用最強的一類抗菌藥物。未發現耐萬古霉素的葡萄球菌和屎腸球菌。結論：細菌耐藥性仍呈增長趨勢，應引起注意，加強病原菌的感染監控，為合理使用抗菌藥物提供依據。}

關鍵詞 病原菌 耐藥性 監測

AbstractObjective:To observe bacterial changing～pattern and drug-resistant pattern for reasonable application of antibiotics.Methods:We reviewed the data of 2007-2009 pathogens tests.Results:Of 1864 isolated pathogens ，1080（58%） were Gram-negative bacilli，281（15%） were Gram-positive cocci and 503（27%） were fungi.Over the 3 years，Gram-negative bacilliin and Gram-positive cocci strains causing hospital nosocomial infections increased，but fungous infection showed a decline tendency.The most common Gram-negative bacilli were Escherichia coli，Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella spp While the most common Gram-positive cocci were S.aureus，methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus.and Enterococcus faecium.Carbapenems were the most active antibiotics tested against Gram-negative organisms.Neither strains of Staphylococcus nor strains of Enterococcus faecium were found resistant to vancomycin.Conclusions:Intensification of monitoring pathogens causing hospital nosocomial will give information about bacterial prevalence and changing-pattern，which therefore will provide scientific basis for use of antibiotics.

Key wordsPathogens;Antibiotic;Resistance;Survey

細菌耐藥性是當前感染領域中的重大課題和難點。耐藥細菌的感染已經成為全球關注的問題，為將感染性疾病的發病率和病死率降到最低，合理使用抗菌藥物，防止濫用，延緩耐藥性發生，開展細菌耐藥性監測工作是世界衛生組織（WHO）“控制細菌耐藥性的全球策略”^［1］，為及時了解醫院病原菌的分布、耐藥情況及其變遷，回顧分析了我院2007～2009年住院患者臨床分離菌的分離及耐藥狀況，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據。

資料與方法

菌株來源2007～2009年臨床送檢標本中分離出的病原菌，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

菌株鑒定及藥敏試驗：病原菌分離鑒定方法按衛生部臨床檢驗中心頒布的《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行。藥敏采用紙片擴散法，結果判定根據NCCLS2006年判斷標準。

藥敏質控菌株：大腸埃希菌（ECO）ATCC25922，ATCC35218，金黃色葡萄球菌（SAU）ATCC25923，銅綠假單胞菌（PAE）ATCC27853，肺炎克雷伯菌（KPN）ATCC700603，糞腸球菌（EFA）ATCC33186。

藥敏紙片和培養基：所選藥物包括：氨芐西林（AMP），頭孢唑林（CZ）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢哌酮/舒巴坦（CSL）、左氧氟沙星（LVF）、環丙沙星（CIP）、慶大霉素（GEN）、亞胺培南（IPM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、丁胺卡那（AMK）、復方新諾明（SXT），氨曲南（ATM）、磷霉素（FOS）、四環素（TCY）、氯霉素（CHL）、萬古霉素（VAN）。

統計學分析：采用WHONET5.4軟件進行統計學分析。

結 果

病原菌的分布3年間共收集痰、咽拭子、血液、中段尿、糞便、引流液、腦脊液等標本8045份，分離病原菌2078株，排除同一患者相同部位先后分離的重復菌株，實際完成監測1864株，其中革蘭陰性（G^{->/sup>）菌1080株，占58%；革蘭陽性（G+>/sup>）菌281株，占15%；真菌503株，占27%。真菌由2007年的34.7%下降到2009年的25%，差異有統計學意義（P＜0.05），而革蘭陰性菌及革蘭陽性菌呈逐年上升的態勢。}

病原菌的排位2007～2009年革蘭陰性菌的排位中，位于前3位的依次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，位于前3位的革蘭陽性菌依次是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌。

超廣譜β-內酞胺酶（ESBLs）菌株、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢出率與產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率處于一個高水平，為55%～70%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率>65%。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球（MRCNS）檢出率逐年上升。

2007～2009年主要病原菌耐藥性的變化主要革蘭陰性菌產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林的耐藥率幾乎為90%～100%；產ESBLs大腸埃希菌對左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢唑林、復方新諾明、氨曲南、頭孢吡肟的耐藥率均＞65.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率<30%；產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、復方新諾明的耐藥率由2007年的30%左右上升到>65%，對左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率<30%；未發現對IPM耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物耐藥率在逐年增高，耐藥率<50%的抗菌素有頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率均在30%～50%之間。鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、左氧氟沙星、復方新諾明、氨曲南的耐藥率均＞70.0%，對亞胺培南的耐藥率為0～5.4%。從被檢測的藥物來看，碳青酶烯類仍然是對革蘭陰性菌抗菌作用最強的一類抗菌藥物。

主要革蘭陽性菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、屎腸球菌（EFM）對頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、青霉素、阿奇霉素的耐藥率逐年上升至89%～100%，MRSA和MRCNS對氯霉素的耐藥率逐年下降至<40%，EFM對氯霉素的耐藥率﹤30%。尚未發現對VAN耐藥的菌株。

討 論

病原菌的分布：我院所分離菌株主要來自痰和尿液，表明我院是以呼吸道、泌尿道感染為主。3年來病原菌的分離率表現為革蘭陰性菌由53.6%上升至59.6%，革蘭陽性菌由11.7%上升至15.4%，真菌由34.7%下降到25%，衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺后，我院制定了相應的實施細則，對抗生素的濫用起到了一定的遏制作用，逐步使抗生素的使用走向規范。

革蘭陰性桿菌耐藥情況分析：質粒介導的ESBLs和染色體介導I型酶（AmpC）的產生是導致腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。ESBLs可使細菌對包括所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南在內的大多數β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，僅對頭霉素和碳青霉烯類及酶抑制劑敏感。而攜帶編碼ESBLs的質粒的菌株往往同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因，呈現多重耐藥^［2，3］。汪復^［4］2008年中國CHINET細菌耐藥性監測結果顯示ESBLs的發生率，大腸埃希菌為63%，克雷伯菌屬為58.3%。我院2007～2009年產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率平均為65%、58%，產ESBLs大腸埃希菌的檢出率較全國水平稍高，產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率與全國平均水平一致。2009年產ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率明顯升高，可能與AmpC酶的產生有關，我院不具備檢測該酶的條件。

本次調查結果顯示：銅綠假單胞菌是我院院內感染非發酵革蘭陰性桿菌中最常見的細菌。近年來所有抗生素對銅綠假單胞菌的敏感性均下降，多重耐藥是大家共同面對的問題。我院銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率＜60%，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那、磷霉素的耐藥率＜50%，對其余監測抗生素的耐藥率均高于全國平均水平^［4］。我院應加強對銅綠假單胞菌的管理。鮑曼不動桿菌是ICU院內感染的重要致病菌，ICU患者病情重、建立人工氣道、采用機械通氣及各種侵入性治療多，創傷，昏迷，禁食且伴有嚴重的基礎疾病，不同程度的應用廣譜抗生素，這些均是鮑曼不動桿菌醫院感染的危險因素^［5］。本次調查結果顯示鮑曼不動桿菌耐藥率最低的僅是亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率分別為9%、和20.4%，對其它被監測抗菌素均顯示高度耐藥。我院鮑曼不動桿菌的耐藥率大致同全國平均水平相同^［4］。

革蘭陽性球菌耐藥情況分析：自20世紀60年代報道MRSA出現開始，到90年代MRSA的耐藥性更加嚴重。Mohnarin 2006～2007年度報告^［6］，結果顯示MRSA的檢出率為61.6%，MRCNS的檢出率為83.8%。而2008年中國CHINET細菌耐藥性監測^［5］顯示MRSA的平均檢出率為55.9%。MRCNS的平均檢出率75.9%，我院2007～2009年MRSA的檢出率＞65%，大于國內平均水平；MRCNS的檢出率在2007～2008年均＞75%，與國內平均水平一致。本調查發現，2007～2009年MRSA在我院ICU的檢出率逐年增加，應給予重視，對MRSA感染的患者應按照接觸隔離措施進行管理，減少在院內的傳播。對于葡萄球菌屬的耐藥率，本調查發現，我們所選擇的10種抗菌藥物中大多數抗菌藥物的耐藥率從2007～2009年都有所增高至50%～100%，只有亞胺培南及美羅培南的耐藥率在22%，可能與我院嚴格執行衛生部《抗菌藥物指導原則》，規范及限制使用抗菌藥物有關，腸球菌屬的耐藥比較復雜，既有天然耐藥，又可產生獲得性耐藥，汪復2008年中國CHINET細菌耐藥性監測顯示^［4］糞腸球菌對氨芐西林耐藥率17%，遠低于屎腸球菌，糞腸球菌對所測試的抗菌藥的耐藥率均低于屎腸球菌，但兩者對氯霉素的耐藥率則正相反。本次調查發現其對于頭孢類、左氧氟沙星、青霉素、阿奇霉素、復方新諾明、慶大霉素的和耐藥率高達89%～100%，對氯霉素的耐藥率＜30%，氯霉素可作為臨床對屎腸球菌的經驗用藥。未發現耐萬古霉素葡萄球菌、屎腸球菌。但應注意規范使用萬古霉素，延長萬古霉素的使用壽命。

抗菌藥是治療各種感染性疾病的關鍵，合理使用抗菌藥物對于改善各種感染的療效至關重要，而不恰當的使用抗菌藥物不僅無助于及時控制感染，反而極易導致二重感染和其他不良反應，甚至導致耐藥菌的流行和細菌耐藥性的增強，了解本院或本地區致病菌的構成情況、熟悉常見致病菌的耐藥特性，對于臨床醫生科學的進行各種感染的治療具有重要的意義，臨床醫生應規范搜集相應標本，重視藥敏結果，嚴格預防用藥和聯合用藥指證，延緩耐藥菌的產生，提高抗菌藥物合理使用水平。

參考文獻

1 World Health Ornization WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance.WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.

2 趙穎，徐春英，張小江.Mohnarin2006～2007年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監測結果.中國抗生素雜志，2008，33（10）:602-628.

3 段建春，呂曉菊，趙燕，等.產ESBLs腸桿菌細菌對氨基糖苷類抗生素耐藥機制研究.中國抗生素雜志，2005，30（9）:555-558.

4 汪復，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志，2009，9（5）:321-329.

5 吳凱，朱曄涵，高靈寶，等.泰州地區主要醫院鮑曼不動菌院內感染分布特點和耐藥性分析.臨床肺科雜志，2008，13（12）:1578-1581.

6 王進，肖永紅.Mohnarin2006～2007年度報告:革蘭陽性菌耐藥監測結果.中國抗生素雜志，2008，33（10）:592-596.