臨床路徑在57例女性甲狀腺患者中的應用體會

選擇我中心自2010年5月～2010年11月收治的甲狀腺女性患者共57例，對其應用臨床路徑的方法進行圍手術期的護理，并與我院病案室隨機抽取2009年10月～2010年5月收治的甲狀腺患者中的同數量的患者進行比較，結果報告如下。

資料與方法

一般資料：57例女性患者中，年齡18～66歲，平均44.6歲。其中甲狀腺瘤患者24例，結節性甲狀腺腫患者18例，橋本甲狀腺腫9例，甲狀腺癌6例。手術選擇全麻26例，局麻加強化20例，局麻11例。6例甲癌患者行根治術，行甲狀腺次全切除術者20例，行全切術者14例，行部分切除術者10例，行腺瘤切除術者4例，行峽部劈開術者3例。

圍手術期合并癥：術前：糖尿病11例，血糖穩定于10.0mmol/L后行手術治療；尿路感染7例，于術前1天起應用喹諾酮類藥物；心肌缺血7例，應用擴血管及營養心肌藥物調整心功能達Ⅱ級以上后手術，頸椎病4例，無椎動脈狹窄急性發作后手術。術后：尿路感染10例，抗生素延續應用至術后5天緩解；切口感染2例，分別于術后第10日、第13日拆線。

手術相關數據比較：抗生素選擇：喹諾酮類、青霉素類或二代以下頭孢類抗生素，應用3天左右，糖尿病及感染者可延長2～3天。住院天數5～15天，平均為8.8天。住院費用2400～8700元人民幣，其中局麻手術患者住院費平均為2815.17元；局麻+強化患者住院費平均為3907.68元；全麻患者平均住院費6000.68元。

臨床路徑相關內容

甲狀腺患者病種相對較單一，故宣教內容無較大差異。

第1天，辦理住院手續，熟悉病房，并開始做心理準備及體位準備，為肩背部墊高，頸過伸位，由能堅持5分鐘練起，逐漸延長只可堅持1～1.5小時，對此體位耐受后可很好的解決術后頸部、頭部及肩部疼痛問題。

第2天，晨6時起開始行相關檢查，并測基礎代謝率，待相關檢查完善無異常后可提第3日手術，患者繼續練習體位。

第3日，為手術日，從凌晨起開始禁食水，全麻手術患者于術晨7∶30行留置導尿，接臺患者于晨7∶30起適量補液。術后局麻及局麻加強化患者可回原病房，平臥6～8小時，并用鹽袋壓迫頸部切口6～8小時，手術當日禁食，少說話；全麻患者回監護病房，處置同局麻者，但應注意是否有舌后墜及喉痙攣。

第4日，為術后第1日，可離床活動，進全流至半流食，可適當發聲，會自覺咽部疼痛。帶尿管者可拔除（老年患者應適當行尿管夾閉訓練后拔除）。

第5日，為術后第2日，可進半流食，說話聲音已基本正常，咽部疼痛已明顯減輕，有引流管者可拔除頸前引流管并換藥1次。

第6日，為術后第3日，進普食，咽部已無疼痛，發音正常，無引流管者常規換藥1次。

第7日，患者可自如活動。

第8日，年輕及小切口患者可拆線，出院。年齡大、合并糖尿病、行甲癌根治、或考慮感染者可適當延長1～2天后拆線。

結 果

57例患者中，有45例按以上臨床路徑所描述的內容進行了宣教及護理，達78.9%，見表1。

討 論

實施臨床路徑可縮短住院天數和降低醫療費用：患者從入院即實施臨床路徑，讓患者以最快的速度、最短的時間完成各項檢查、手術前準備，縮短了患者術前等候時間。術后隨時指導病人活動、飲食等，患者主動在了解自己的醫療、護理計劃目標的同時主動參與其過程，對患者術后康復起了積極的促進作用。

臨床路徑有利于提高健康教育的效果和降低并發癥發生率：由于醫護人員與患者、家屬的良好溝通，患者和家屬能預知住院期間每日的檢查、飲食、治療、護理、功能鍛煉、衛生等具體內容，醫護能以患者為中心，深入細致地完成每日的醫護工作，加強心理護理和病情觀察，有計劃、有目的、有時間性、循序漸進、分期分段地為患者進行健康教育。

實施臨床路徑提高了患者的滿意度：臨床路徑開展后，醫護人員能以病人為中心，按照路徑要求，深入細致地完成預先設定的每日診療護理工作，并主動向病人講解疾病的有關問題和內容，增加了醫護人員與患者交流的機會，提高了患者的滿意度。

臨床路徑強調時間性，是醫務人員在醫療活動中可操作的時間表。不論醫護理人員是誰，均應該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。

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表1 行臨床路徑與未行臨床路徑宣教者的比較