胎盤早剝109例臨床分析

胎盤早剝是嚴重威脅母兒生命的妊娠晚期并發癥，一般起病隱匿、發病急、病情進展快，若診斷和處理不及時會危及孕婦和胎兒的生命。盡早的診斷和正確處理是降低母嬰并發癥發生率和死亡率的關鍵。

資料與方法

2003年9月～2010年8月收治分娩孕婦7350例，其中發生胎盤早剝109例，發生率1.6%，發病年齡20～39歲，平均29.5歲，初產婦38例，經產婦71例，入院26～41周，平均33.5周。

診斷標準：根據病史、癥狀、體征、B超檢查及病情的嚴重程度，將胎盤早剝分為3度^［1］。①Ⅰ度：胎盤早剝面積小，貧血不明顯，產后檢查胎盤母體有凝血塊和壓跡。②Ⅱ度：胎盤早剝面積在1/3左右，主要癥狀為突發性、持續性酸痛、腰痛或腰背痛，貧血程度與陰道流血不一致，胎盤附著處的壓痛較明顯（若胎盤位于后壁則不明顯）。宮縮有間歇期，胎兒存活。③Ⅲ度：胎盤剝離面積＞1/3常伴有子宮胎盤率中，出血性休克，嚴重者伴DIC，急性腎功能衰竭等并發癥。Ⅰ度、Ⅱ度為輕癥，88例（80.7%）。Ⅲ度21例（19.3%）。其中胎盤子宮率中26例（23.85%），重度胎盤率中行子宮次之切除2例（1.83%）。

結果

胎盤早剝的臨床表現：以陰道流血或腹痛為主。見表1。

發病原因：109例患者中合并妊娠高血壓疾病47例，胎膜早破20例，臍帶繞頸8例，臍帶過短5例，雙胎妊娠3例，原因不明28例，使用縮宮素宮縮過強10例。

輔助檢查：B超提示，胎盤與子宮壁間有界限不清楚的液性暗區，并見胎盤增厚，提示胎盤后血腫形成，109例胎盤早剝均行B超檢查，提示異常診斷20例，診斷符合率18.34%。

母嬰結局：109例患者中，剖宮產終止妊娠87例（2例孕28周前的小剖宮），陰道分娩22例（包括胎頭吸引助娩4例），2例患者發生因子宮胎盤率中，死胎及DIC，無法保留子宮而行子宮次全切除術后成功挽救生命。新生兒輕中度窒息28例，重度窒息10例，2例挽救無效死亡。

討 論

胎盤早剝的發病機制尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關：①血管病變：胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導致胎盤自子宮壁剝離。②機械性因素：外傷、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。③子宮靜脈壓突然升高：妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位時，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

胎盤早剝在國內的發生率0.46%～2.1%^［1］，胎盤早剝發生子宮率6%～10%，圍產兒死亡率25%，是無胎盤早剝的15倍。回顧性分析近7年的109例胎盤早剝，發生率1.6%。發病原因尚不十分明確，可能與以下因素有關：①妊娠高血壓疾病，慢性高血壓及慢性腎性疾病。②胎膜早破，自然或人工破膜時羊水流出過快，宮腔內壓力驟減。③機械因素：如外傷、外倒轉術，引產，臍帶過短或臍繞頸等。④催產素使用不當，米索前列醇的不規范使用，造成子宮收縮過強、過頻，子宮收縮間歇期張力增大，而誘發胎盤早剝。⑤許多原因不明的胎盤早剝，它可以先引起交感神經興奮，交感神經興奮后會引起周圍血管的收縮，同時也會使副交感神經發生興奮，副交感神經興奮后會引起內臟血管的擴展，以致導致子宮的充血，會引起蛻膜血管的突然擴展而破裂出血。

胎盤早剝多有比較典型的臨床表現-腹痛和陰道流血，但部分患者無以上表現，僅表現為胎動異常和胎死宮內，發現時已是重度胎盤早剝。陰道流血量的多少，不能反映胎盤早剝的程度，B超雖有助于胎盤早剝的的診斷，但其圖像須與許多疾病鑒別，且易漏診，尤其是后壁胎盤，故有一定的局限性^［2］。因此，在臨床工作中，對于一些原因不明的孕期出血僅輕微腹痛，尤其合并貧血的孕婦，應該注重動態觀察，反復檢查，關注患者的主訴，加強胎心監測，以便早期防范胎盤早剝的發生及降低圍產兒的病死率。

胎盤早剝一旦確診，正確處理對改善母嬰結局很重要，對于未足月，輕度的胎盤早剝，患者一般情況佳的，可采取保守治療的方法，定期胎查B超，嚴密觀察病情變化。若高度懷疑胎盤早剝，宮口已開大，癥狀輕，估計短時間能分娩者，在嚴密監測產程進展的情況下，可經陰道試產分娩。已確診的胎盤早剝，短時間內不能經陰道分娩者，在輸血條件下盡快剖宮產結束妊娠，用剖宮產是迅速終止妊娠挽救母兒生命的最有效方法。但對于胎盤子宮卒中的患者要慎重考慮是否行子宮切除。若術中發現胎盤子宮卒中先行熱鹽水熱激，若子宮收縮色澤變紅，出血不多盡量保留子宮，若經處理子宮仍為紫黑色不好轉或伴子宮收縮乏力，經各種救治措施無效，出血較多時，為挽救產婦生命，應及時行子宮次切除術^［3］。

表1 109例胎盤早剝患者的癥狀與體征

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:113-119.

2 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2004:426-429.

3 楊海平，劉理達.中國婦產科臨床雜志，2010:1160-1161.