妊娠期闌尾炎診斷治療分析

摘 要 由于妊娠期間女性解剖生理特點，有較大改變，使急性闌尾炎早期癥狀體征不明顯，給診斷造成很大困難，甚至延誤診治而出現闌尾穿孔、腹膜炎、中毒性休克等嚴重并發癥，如已明確診斷或懷疑妊娠期闌尾炎（除外婦科疾?。盐蘸檬中g時機，在硬膜外麻醉下根據妊娠周數取適當體位進行手術治療。術中應注意操作保護好子宮。并根據具體情況決定剖宮取胎。術后避免應用對胎兒產生不良影響的藥物。

關鍵詞 妊娠期 闌尾炎

我院從2005年1月～2010年1月手術治療闌尾炎病人1238例，其中妊娠期闌尾炎手術28例?，F就妊娠期闌尾炎臨床特點分析討論如下。

資料與方法

一般資料：本組年齡22～36歲。闌尾炎發病為妊娠早期（1～3個月）6例，妊娠中期（3～6個月）11例，妊娠晚期（6個月以上）11例，本組病程 發病至就診時間24小時以內12例，2～3天8例，3～6天8例（其中壞疽與穿孔5例）。

臨床表現：本組均病例以腹痛為主要就診原因。同時伴有消化道癥狀22例，伴腹瀉3例。血常規檢查：血白細胞（6.4～19.7）×10^{9>/sup>/L，平均11.4×109>/sup>/L，中性粒細胞68%～85%，平均72%。均有腹部壓痛，其中右下腹固定壓痛18例，右中腹部局限性壓痛8例，全腹壓痛2例。其中伴明顯腹膜刺激征6例。}

手術治療：一旦確診盡早手術治療。手術使用硬膜外麻醉，病情危重合并休克者，以全麻安全。手術切口：早期妊娠可采取麥氏切口，中期及晚期妊娠取右腹直肌旁切口為宜，同時將手術床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。手術操作輕柔，盡量避免刺激子宮。如闌尾已穿孔應切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應在腹腔放引流，不要做陰道引流。但應避免壓迫子宮，術后注意觀察引流量，早期祛除。

術后治療：①抗生素應早期足量使用，并選擇對孕婦、胎兒無毒副作用的藥物。②持續低流量吸氧。保持半臥體位，使炎癥局限。③保胎治療：給予黃體酮注射液20mg，1次/日肌內注射。妊娠中晚期給予25%硫酸鎂注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，1次/日，靜滴，連續5～7天，可應用鎮靜鎮痛藥物。

結 果

28例病例均手術治療，其中術前明確診斷26例，腹部探查2例。術后病理診斷急性單純性闌尾炎17例，急性化膿性闌尾炎9例，急性壞疽性闌尾炎2例，術后切口感染2例，孕婦出現中毒性休克1例，經搶救全部脫險。

討 論

病理特點：妊娠期急性闌尾炎是較常見的外科急腹癥，孕期惡心嘔吐、食欲不振常與闌尾炎癥狀相似。闌尾位置隨妊娠的發展而改變，由原位逐漸向外上方移位，盲腸與闌尾逐漸被子宮覆蓋，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。這就造成了妊娠后期癥狀不典型的臨床表現。由于增大子宮將大網膜推向上腹部，故闌尾穿孔后不易被大網膜包裹易炎性滲出刺激腹膜行成腹膜炎。闌尾化膿穿孔后炎癥還可刺激子宮，引起宮縮，而誘發流產甚至胎兒死亡。

解剖生理特點：①妊娠期子宮增大，盲腸和闌尾由髂窩逐漸上升，闌尾位置發生改變。②妊娠期腹壁肌肉松弛，闌尾被子宮掩蓋而遠離腹壁，加上增大的子宮使腹壁抬高，壁層腹膜被撐開，腹膜不易受到炎癥闌尾刺激而使典型的腹部體征不明顯。③妊娠期體內類固醇激素分泌增多使闌尾局部防御及自行局限機制受影響，促進了炎癥的發展，增大的宮體又阻隔了闌尾并使網膜相對較短并移位，將網膜推向上腹部使炎癥闌尾位置上移時感染易在上腹部擴散，而不易被網膜包裹局限，因而妊娠期闌尾炎發展快，并發癥多。

診斷：妊娠期生闌尾炎的診斷較為困難。但轉移性右下腹痛的規律性，仍然是妊娠期急性闌尾炎診斷的重要線索。早期妊娠闌尾炎診斷較為容易，隨著妊娠期發展，妊娠闌尾炎診斷困難逐漸增大。因為子宮逐漸增大，闌尾位置隨之改變，腹痛及壓痛位置開始向上、向外移動。子宮將腹前壁推向前而與炎癥闌尾分開，局部壓痛，腹膜刺激征不明顯。但多數患者可表現為轉移性腹痛病史，本組典型闌尾炎病史發生率為68.3%。血常規檢查、腹部超聲檢查，均可幫助診斷?？尚醒蠹≡囼灐㈤]孔內肌試驗、直腸內觸痛。還要外婦科醫生要密切合作，力爭早確診并及時手術治療。

鑒別診斷：①卵巢腫瘤蒂扭轉：多見于妊娠早、中期常有下腹部包塊史，表現為突發性、持續性下腹痛，腹部超聲可明確診斷。②異位妊娠破裂：病人停經后可有小量不規則陰道出血，持續性下腹痛和肛門墜脹感。腹部超聲顯示盆腔內有液性暗區，后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。③胎盤早剝：胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，腹部超聲顯示胎盤后血腫，可明確診斷。④其他：如右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石 、膽絞痛 、上消化道潰瘍急性穿孔等均可以與急性闌尾炎相混淆。

手術注意事項：①手術時麻醉方式不宜采用局部麻醉，應以連續硬膜外麻醉適宜，可以保證腹壁肌松弛，減少術中暴露上的困難。②手術切口的選擇：早妊期可采取麥氏切口，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口或右弧形切口為宜，同時將手術床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。③妊娠期闌尾手術整個操作過程都要細心輕柔。用紗布保護切口，盡量避免刺激子宮。手術中盡量避免缺氧與低血壓，以免胎兒受損。④如闌尾已穿孔應切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應在腹腔放引流，術后注意觀察引流量，盡早拔出。不要做陰道引流。⑤妊娠中晚期有以下情況者可試行剖宮產：術中不能暴露闌尾；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，出現感染性休克征象；子宮及胎盤已有感染征象；近預產期或胎兒基本成熟，能在體外成活。