闌尾切除術內臟牽拉反應的防治措施

闌尾切除術是基層醫院最常見的手術之一，當開腹探查闌尾時，病人頓時出現上腹不適，胃痛難忍，甚至惡心、嘔吐，腹肌緊張，鼓腸，大網膜等涌出切口，直接影響手術操作。且易導致血流動力學劇變，帶給病人痛苦。經過長期的臨床觀察和實踐總結，采取下列措施可減輕或徹底消除內臟牽拉反應。

提高硬膜外穿刺間隙

闌尾切除術硬膜外阻滯傳統采用T₁₁～L₁間隙穿刺，頭向置管，內臟牽拉反應重。我們經過臨床大量實踐觀察發現，在T_10～11椎間隙穿刺、頭向置管可明顯減輕內臟牽拉反應，大部分受術者可不用任何輔助藥即能完成手術。提高硬脊膜外阻滯的穿刺間隙，以增加局麻藥液向頭端的阻滯范圍，可有效減輕術中牽拉反應，并可減少局麻藥的用量，是闌尾炎手術的良好選擇。

輔助藥物

氟芬合劑：在硬膜外阻滯成功，手術開腹前靜注氟芬合劑1.5～2ml后，大多能消除或減輕內臟牽拉反應，使患者在安靜舒適的過程中順利渡過手術期。

異丙酚：異丙酚是一種短效靜脈麻醉劑，起效快、無蓄積、作用時間短，有輕微的鎮痛作用，在硬膜外阻滯成功，手術開腹前靜注異丙酚0.5～1mg/kg，患者循環穩定，無不良反應發生，并有遺忘作用，是一種很好的輔助藥物，劑量過大時常出現呼吸抑制及血壓下降，應注意預防。

氯胺酮：氯胺酮是一種短作用的強效止痛藥，進腹前靜注氯胺酮0.5～1mg/kg，安定0.05～0.1mg/kg，作者認為小劑量氯胺酮配合地西泮使用，對內臟牽拉反應有一定的防治作用。特別是兒童患者更為合適。

椎管內用藥

硬膜外腔注射氟芬合劑：通過臨床觀察，認為硬膜外腔注射氟芬合劑1.5～2ml，其預防闌尾切除術牽拉反應的效果優于靜脈氟芬的全身作用，而且局麻藥量較少，無明顯不良反應。對上腹部手術是否有效以及采用更低局麻藥濃度和容積的效果如何，有待進一步探討。

硬腰聯合麻醉

該麻醉起效快、麻醉平面可控性好、鎮痛完善、肌松效果好、手術醫生操作方便等優點，廣泛應用于下腹部手術。腰麻硬膜外聯合阻滯同單純硬膜外阻滯相比優勢明顯，腰麻用藥量少，局麻藥的全身作用小，麻醉藥毒性反應出現機率小；硬膜外小劑量追加用藥還可以補充蛛網膜下腔阻滯的平面不夠或時間不夠，同時這一特點還有利于麻醉醫生對平面的調控并縮短誘導時間，從而減輕因麻醉平面過高對呼吸循環功能的影響。

闌尾系膜根部局部藥封閉，對內臟牽拉反應有一定的防治作用。現在手術醫生已經基本不用，在此不闡述。

討 論

腹腔內臟器官受交感神經和副交感神經雙重支配，內臟牽拉反應與此類神經有密切關系^［1］；闌尾神經來自腸系膜上動脈周圍的交感神經叢，與脊神經T₁₀相接^［2］；在T_10～11椎間隙穿刺，頭向置管麻醉，能完善阻滯闌尾神經，從而有效減輕或徹底消除內臟牽拉反應。同時靜脈及硬膜外輔助用藥對預防闌尾切除術牽拉反應也有很好的作用。雖然各種方法都有很好的效果，但仍不能完全徹底消除內臟牽拉反應。如果根據各患者實際情況，聯合應用以上幾種簡單、可行的方法，發揮各自的長處，可顯著減少不良反應，減輕病人痛苦，提高麻醉效果及安全性；對減輕或消除內臟牽拉反應將會取得更好的效果。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，2003，9:1284.

2 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社，2005，2:1142.