脛腓骨骨折并發(fā)肺栓塞的救治經(jīng)驗1例

病歷資料

患者，女，46歲，在摩托車相撞事故中，左脛腓骨骨折，活動受限3小時入院。X線檢查后診斷為左脛腓骨骨折。入院3天行左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約100ml。術(shù)畢松止血帶過程中突然出現(xiàn)心悸、氣短，呼吸44次/分，血壓80～60mmHg，給予面罩吸氧，癥狀未見改善?？紤]肺栓塞，給予地塞米松30mg，同時行CTPA示：兩側(cè)主肺動脈、右肺上下動脈及左肺下動脈可見多發(fā)條狀充盈缺損，分支明顯減少。行溶栓治療，同時應(yīng)用華法令口服抗凝，恢復(fù)良好，治療后CTPA兩側(cè)主肺動脈和右肺上、下動脈及其分支充盈良好，左下側(cè)動脈充盈缺損明顯變小，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)肺栓塞陽性表現(xiàn)。

討 論

病因：誘發(fā)血栓的3大原因：①血管的損傷；②血液的變化；③血流的滯緩。骨折病人大部分存在血液動力學(xué)的改變，首先應(yīng)激狀態(tài)下血液處于高凝狀態(tài)，臥床病人雙下肢活動減少或不能活動，沒有肌肉泵的作用，血流緩慢。對于骨折斷端損傷血管的情況更是高危因素。

診斷：據(jù)報道40%～60%的創(chuàng)傷骨科患者會發(fā)生深靜脈血栓，其中近1/4～1/3的血栓發(fā)生于近端的深靜脈，這些血栓容易出現(xiàn)臨床癥狀并會導(dǎo)致肺栓塞。骨折病人的基礎(chǔ)病變和手術(shù)后的癥狀經(jīng)常會掩蓋DVT、PTE的癥狀和體征，PE典型的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、咯血和（或）循環(huán)衰竭，即所謂的肺栓塞三聯(lián)征，但事實上臨床很少同時出現(xiàn)這三種表現(xiàn)。如病人術(shù)后出現(xiàn)以下幾種常見表現(xiàn)應(yīng)高度警惕PTE的存在：①自主呼吸時，低氧血癥和低碳酸血癥進行性加重；②鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受控制通氣的病人出現(xiàn)低氧血癥進行性加重；③具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留病人，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥加重，動脈血二氧化碳分壓下降；④不明原因的發(fā)熱；⑤在血流動力學(xué)監(jiān)測過程中，突然出現(xiàn)肺動脈壓力和中心靜脈壓升高。70%～80%PE致死的病人死前未被明確診斷。因此應(yīng)提高對骨折病人DVT、PTE發(fā)生的警惕性。

輔助檢查方面：下肢超聲檢查應(yīng)該作為骨折病人手術(shù)前后肺栓塞診斷和預(yù)防的重要輔助手段。超聲心動圖、經(jīng)食管超聲、經(jīng)胸超聲對于大面積和陳舊肺栓塞有一定意義。

預(yù)防：①靜脈血栓臨床危險因素評價；②雙功彩超靜脈血栓篩選；③非藥物治療：包括早期活動、梯度彈力襪、間歇氣動足靴；④預(yù)防性抗凝藥物：包括肝素治療，如小劑量標準肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚藥物如華法林、腸溶阿司匹林、玻立維等；⑤腔靜脈濾器：對于骨折病人來說預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物和病人早期的功能鍛煉在預(yù)防DVT和PE更常用，而已經(jīng)證實DVT的患者應(yīng)選擇性應(yīng)用腔靜脈濾器。除手術(shù)前患者的狀況外，手術(shù)本身對組織、血管壁的損傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，麻醉、止血帶的應(yīng)用等造成血流緩慢以及輸血等引起血液黏度增高^［1］，骨水泥的應(yīng)用導(dǎo)致的肺栓塞也越來越受到重視^［2］。因此臨床醫(yī)師必須考慮到血栓形成的各種高危因素和多種危險因素的交互作用，還要根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡再發(fā)與抗凝治療的危險。早期認識不足，導(dǎo)致疾病發(fā)展迅猛，無可挽回，經(jīng)確診時已失去搶救機會。在實際工作中應(yīng)該提起注意，加強預(yù)防。

治療方法：①溶栓治療：骨折病人因為創(chuàng)傷和手術(shù)因素的存在限制了溶栓的適應(yīng)證，對于大塊PTE患者而言，為挽救生命，絕對禁忌證應(yīng)視為相對禁忌證。②抗凝治療：抗凝治療對于骨折病人來說沒有特異性，肝素抗凝治療為常用的方法?？梢越档头嗡ㄈ牟∷缆屎蛷?fù)發(fā)率，抗凝治療可以防止血栓進一步繁衍，并通過內(nèi)源性纖溶活性溶解已生成的血栓。常用的藥物包括：標準肝素、低分子肝素口服抗凝藥如華法林等。③外科治療：外科治療PE是以改善急性期血流動力學(xué)而采取的肺動脈血栓切除術(shù)，這是一種搶救生命的手術(shù)，如果術(shù)后早期恢復(fù)好則預(yù)后良好。常用的有體外循環(huán)下行肺動脈取栓術(shù)、肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和下腔靜脈血栓濾器置入術(shù)。骨科醫(yī)生認識肺栓塞有重要的意義。

參考文獻

1 王愛民，王雨.與骨水泥相關(guān)的肺栓塞［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（8）:615-616.

2 石學(xué)鋒，布金鵬.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)病因素［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（5）:377-378.