肺結核CT影像50例誤診分析

關鍵詞 肺結核 CT 誤診

胸部CT檢查在肺結核的診斷和鑒別診斷中提高了肺結核的診斷正確率，但誤診病例還時有發生。通過回顧分析50例誤診病例，總結誤診的經驗與原因，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組50例誤診病例中，男28例，女22例；年齡16～82歲；<45歲17例。臨床表現：低熱及高熱14例，咳痰及咯血各9例，咳嗽20例，胸痛7例，有6例為體檢發現，無任何臨床癥狀。病程在<0.5年26例。手術證實26例，支氣管鏡病理證實2例，肺穿刺活檢證實2例，痰結核菌陽性5例。

方法：全部病例均攝有胸部X線平片。使用CT設備西門子16排螺旋機，GE2排螺旋機。50例均做常規胸部CT平掃，在常規胸部CT平掃基礎上，5例做病灶薄層掃描，3例做了增強掃描。通過上述病例回顧分析CT片，并與平片、病理對照，找出誤診原因。

結 果

在誤診病例中誤診為肺癌26例，肺炎9例，支氣管先天發育異常1例，結節病2例。表現為結節及腫塊病灶28例，呈肺段、肺葉陰影18例，肺門及縱隔腫塊4例。

呈結節和腫塊形狀：28例，直徑<3cm16例，>3cm16例，結節和腫塊影像的分葉征、毛刺征和胸膜線影是誤診為肺癌的主要征象，其中具有分葉征12例，毛刺征16例，胸膜線影例，具有與周圍型肺癌難鑒別的征象為分葉征、毛刺征。而有助于鑒別診斷征象的衛星灶只有12例，肺門淋巴結增大2例，縱隔淋巴結增大6例。

呈肺段和肺葉陰影：18例，其中10例在病理上表現為支氣管內膜結核，在CT上肺段、肺葉影像內見空氣支氣管征7例，支氣管狹窄和梗阻10例，狹窄支氣管壁增厚程度不同，多為輕度增厚。CT表現為肺段、肺葉內可見多發增生和干酪病灶，這些病灶之間為慢性非特異性炎癥。

肺門及縱隔淋巴結增大4例，其中2例表現為血管前、左側主動脈弓旁及左肺門淋巴結均增大，并融合成巨塊狀；2例表現為右肺門及支氣管分叉下淋巴結增大。

討 論

本組CT誤診病例中，誤診原因：①肺內孤結節和腫塊，肺段、肺葉實變影像肺門和縱隔淋巴結增大表現不典型而誤診8例；②CT檢查不全面16例，對肺內結節和腫塊表現不典型的陰影未補充做薄層、高分辨率和增強掃描，對于有肺段和肺葉實變影像，未補充肺段和肺葉支氣管薄層掃；③胸部CT表現末與胸片表現結合11例，CT診斷醫生診斷時不了解胸片表現，若兩者結合可以正確判斷病變形態。

肺內孤立結節和腫塊影像中分葉征、毛刺征和胸膜線影在周圍型肺癌多見，在3個征象中胸膜線影從CT上較難鑒別結核的粘連帶和周圍型肺癌的胸膜凹陷;邊緣毛刺征的診斷價值取決于讀片醫生的經驗;分葉征較容易掌握，若能夠將CT上的分葉征和胸片上的分葉征相互印證，可減少誤診。

對于肺段、肺葉實變影像的肺葉、段支氣管做補充薄層掃描，有助于中央型肺癌的鑒別。

肺結核的CT診斷：病灶的好發部位和病灶的多形態是CT診斷繼發性肺結核的依據。

結節和腫塊影像：孤立結節和腫塊的鑒別診斷經常在結核、炎癥與周圍型肺癌之間，將孤立結節和腫塊表現誤診為周圍型肺癌時有發生，病灶邊緣光滑、灶內密度均勻、衛星灶及鈣化是結核CT表現的特點。對于肺內孤立結節和腫塊增強掃描有助于鑒別診斷，一般結核瘤增強CT值＜10HU，不增強或包膜樣增強。

回顧觀察誤診病例，結節和腫塊的形態對于定性診斷比較重要，未能準確分辨分葉征和不規則形態是導致誤診的主要原因。胸片與胸部CT表現對照表明，胸片和胸部CT均有分葉征時診斷較為可靠。毛刺征對于結核不是典型征象，將毛刺征象認錯也是誤診的主要原因。

結節或腫塊與胸膜之間的多條胸膜線影多見于結核，條線影不易鑒別是結核粘連帶還是周圍型肺癌胸膜凹陷。肺內孤立結節和腫塊位于肺后部，形狀規則、邊緣清楚、病灶內有鈣化灶，形成壁厚薄均勻的空洞，病灶密度不均勻，病灶中央較周圍密度低以及病灶周圍有衛星灶，病灶不增強等征象對于CT診斷結核有幫助。

肺段、肺葉實變影像：在CT上表現為肺段和肺葉陰影，在病理上可為支氣管內膜結核引起的肺不張或浸潤型肺結核。支氣管內膜結核的CT征象為肺段和肺葉陰影內多見空氣支氣管征，這是支氣管狹窄的征象，支氣管管腔可有不同程度的狹窄或支氣管管壁可不同程度增厚。無空氣支氣管征、密度均勻為支氣管梗阻或浸潤型肺結核的表現。支氣管內膜結核致管腔狹窄處的管壁輕度增厚，一般為2～3mm。同時伴有肺門或縱隔淋巴結增大或增多時，與中央型肺癌鑒別困難，這是不典型肺結核的表現。肺段、肺葉實變影像，特別是肺段影像，支氣管管腔輕度狹窄、管壁輕慢增厚;肺段、肺葉陰影內密度不均勻，可見鈣化、空洞或支氣管擴張所致的究腔；肺門及縱隔淋巴結輕度增大，可見鈣化，縱隔淋巴結增大時應考慮為結核。

參考文獻

1 周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫科大學出版社.

2 楊連海，等.HRCT胸腹部疾病診斷.天津:天津科學技術出版社.