膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥探討

膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥，另有膽囊管阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹部疼痛——膽絞痛、膽囊炎、膽汁阻塞等。膽囊因病切除后，絕大多數(shù)患者效果很好，但也有少數(shù)患者發(fā)生這樣或那樣的問(wèn)題，有的是手術(shù)后并發(fā)的，有的是膽道病變同時(shí)存在的疾病，而手術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，有的是生理現(xiàn)象的改變所致。

術(shù)后并發(fā)癥

膽漏：膽囊切除不論是開(kāi)腹還是腹腔鏡均可發(fā)生，一般在術(shù)后1～7天，原因：①膽管損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；②結(jié)扎不牢，結(jié)扎線滑脫或夾子滑脫；③副膽管未結(jié)扎，多在膽囊三角區(qū)；④迷走膽管。前三種情況均需早期手術(shù)治療，單純迷走膽管所致膽漏，經(jīng)充分引流后，決定是否再手術(shù)。

早期黃疸：急性非特異性炎癥一般在術(shù)后2～3天出現(xiàn)。還有一種可能的因素是，膽囊切除后肝臟分泌的初級(jí)膽酸進(jìn)人入腸道的是量增加，在細(xì)菌的作用下，產(chǎn)生較多的次級(jí)膽酸經(jīng)肝臟循環(huán)吸收人肝產(chǎn)生毒性損害。

膽道動(dòng)力障礙：在正常情況下膽道平滑肌受神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，胃腸激素和神經(jīng)沖動(dòng)一起和諧地調(diào)節(jié)著膽道不同部位的舒縮活動(dòng)。如進(jìn)食后，膽囊平滑肌收縮Oddi's括約肌舒張，從而促使膽汁進(jìn)人十二指腸，參與消化作用。膽囊切除術(shù)后，這種平衡受到破壞。大多數(shù)患者能夠通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制適應(yīng)，有的檢查發(fā)現(xiàn)Oddi's括約肌壓力升高，且收縮頻率加快。我院確診動(dòng)力障礙5例。特點(diǎn)：①多為單個(gè)結(jié)石；②膽囊尚有一定功能；③絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)；④口服利膽藥癥狀消失。膽囊填滿型結(jié)石，膽囊萎縮和膽囊管閉塞的患者無(wú)1例發(fā)生膽道動(dòng)力障礙。單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，術(shù)后有可能發(fā)生膽道動(dòng)力障礙致與術(shù)前類似的腹痛。

殘留膽囊或膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)：殘留膽囊系指膽囊部分或大部分切除后所殘留部分形成一個(gè)小膽囊，膽囊管殘留>1.0cm以上且與膽總管相通。多發(fā)生在膽囊病變嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清楚或解剖變異。B型超聲波、MRCP和ERCP可明確診斷殘留膽囊和膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)，再次手術(shù)是唯一的方法。

十二指腸乳頭狹窄：少見(jiàn)，可能是由于膽囊細(xì)小結(jié)石不斷通過(guò)十二指腸乳頭排出，致乳頭外炎性增生。我們?cè)鲆?jiàn)2例，ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管下段呈鳥(niǎo)嘴狀1例，乳頭外炎性息肉l例，可行十二指腸乳頭切開(kāi)和電灼息肉，術(shù)后再未發(fā)生上腹疼痛。

十二指腸或小腸與膽囊床粘連：膽囊切除術(shù)后，膽囊床創(chuàng)面與十二指腸或小腸粘連導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腸梗阻，這類粘連多為成角，表現(xiàn)為不完全梗阻。胃腸碘油造影可明確診斷，如保守治療無(wú)效應(yīng)以手術(shù)松懈。

膽囊切除術(shù)后腹瀉：稱膽源性腹瀉，每天3～4次，嚴(yán)重的可達(dá)7～10次。原因：①Oddi's括約的功能紊亂，脂肪消化和吸收障礙，產(chǎn)生腹瀉；②膽管內(nèi)壓力升高22mmHg時(shí)，抑制肝臟膽汁分泌，進(jìn)入腸道的膽汁減少，食物消化不完全，導(dǎo)致滲透性腹瀉；③膽鹽吸收受到影響而過(guò)多，刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生腹瀉；④大量膽鹽進(jìn)入結(jié)腸，在厭氧菌的作用下羚基化而成雙徑膽酸，后者抑制結(jié)腸對(duì)水的吸收，延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間，增加腸道對(duì)水和電解質(zhì)吸收，中藥治療有較好療效。

并存疾病

膽總管殘留結(jié)石：膽總管殘留結(jié)石主要是由于膽囊結(jié)石排入到膽總管，其次是術(shù)中操作過(guò)程中膽囊結(jié)石滑人膽總管或肝內(nèi)結(jié)石排入膽總管。術(shù)前和術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽絞痛高度懷疑膽總管結(jié)石的患者，最好的確診方法是MRCP和ERCP。一旦明確診斷，最好是內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭切開(kāi)（EsT）取石，盡量能不再次手術(shù)。

其他術(shù)前已有消化性潰瘍、慢性胃炎等疾?。盒g(shù)后由于禁食和手術(shù)創(chuàng)傷有可能使癥狀加重，出現(xiàn)上腹部疼痛，一般經(jīng)抑制胃酸和胃黏膜保護(hù)藥物治療癥狀可減輕。有的患者同時(shí)并存慢性胰腺炎，術(shù)后疼痛的癥狀緩解不明顯，可采用對(duì)癥治療。

總之，膽囊切除術(shù)雖然是很常見(jiàn)的手術(shù)，為避免以上問(wèn)題的發(fā)生，要嚴(yán)格掌握膽囊切除的適應(yīng)證，充分的術(shù)前檢查了解有無(wú)并存病，精細(xì)的手術(shù)操作是醫(yī)生的職責(zé)。