急性心肌梗死尿激酶靜脈溶栓的臨床觀察

665800云南孟連縣醫(yī)院內(nèi)科

摘 要 目的：探討尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死（AMI）的效果。方法：6例急性心肌梗死患者應(yīng)用尿激酶作靜脈溶栓治療AMI患者作對(duì)照，比較兩組臨床療效愈后、血管再通及近期病死率的差異。結(jié)果：6例溶栓患者臨床療效顯著愈后良好，5例均無(wú)心絞痛心衰等癥狀，5例溶栓成功血管再通，1例溶栓失敗發(fā)生泵衰竭轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，無(wú)1例死亡；1例心衰，6例仍時(shí)有胸痛（心梗后心絞痛）發(fā)作。結(jié)論：尿激酶靜脈溶栓是治療急性心肌梗死的一種有效手段。

關(guān)鍵詞 心肌梗死 溶栓方法 尿激酶

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.036

目前溶栓治療是治療急性心肌梗死的重要方法之一【sup】［1，2］【/sup】，尤其是在無(wú)法開(kāi)展冠脈造影、冠脈內(nèi)血管成形術(shù)支架植入的基層醫(yī)院。現(xiàn)將孟連縣醫(yī)院內(nèi)科應(yīng)用尿激酶對(duì)6例急性心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：選擇2007年9月～2010年12月急性心肌梗死患者14例，根據(jù)有無(wú)溶栓分為兩組。溶栓治療組6例均為男性，3例為廣泛前壁心梗，3例為急性下壁心梗；年齡43～63歲，平均48.67歲，溶栓時(shí)間發(fā)病后2.5～3.5小時(shí)。非溶栓組8例，其中男7例，女1例；年齡33～80歲，平均51.88歲；梗死部位：廣泛前壁3例，前間壁1例，下壁3例，1例無(wú)ST段抬高。所有對(duì)象均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除禁忌證，有外傷史，有已行心肺復(fù)蘇，血壓＞160/100mmHg，2周內(nèi)有活動(dòng)性出血，有腦血管史出血傾向及肝腎肺功能?chē)?yán)重?fù)p害。

方法：尿激酶150萬(wàn)U加入100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜滴，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、心肌酶、心電圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，溶栓完畢后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用低分子肝素鈣4100U皮下注射每隔12小時(shí)1次，阿司匹林300mg/日，使凝血時(shí)間保持在正常的1.5～2倍，5～7天后停用低分子肝素鈣，3天后阿司匹林改為150mg，5～7天后改為75mg/日，長(zhǎng)期服用。未溶栓組常規(guī)治療。

冠狀動(dòng)脈血管再通臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖抬高的ST段于開(kāi)始溶栓藥后2小時(shí)內(nèi)下降＞50%。②血清肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）或總CK峰值提前至16小時(shí)內(nèi)。③胸痛自開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)基本緩解或消失。④開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心律失常（再灌注心律失常）。4項(xiàng)指標(biāo)中2項(xiàng)陽(yáng)性可判斷為再通（心律失常和胸痛2項(xiàng)指標(biāo)組合陽(yáng)性除外）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：n＜40，采用四格表的Fisher確切概率法P0.015984，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

據(jù)冠脈再通指征，溶栓組6例AMI中，5例再通，再通率83.333%，溶栓組5例2小時(shí)后癥狀均消失，1例發(fā)生泵衰竭而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；5例溶栓2小時(shí)后ST段下降>50%或恢復(fù)正常，1例無(wú)明顯變化；CK酶蜂值提前5例，再灌注心律失常5例，3例室早短陣室速，2例心動(dòng)過(guò)緩。

對(duì)照組胸通有減輕有減輕但未消失，仍時(shí)有發(fā)作，治療后2小時(shí)ST段下降50%無(wú)1例，CK蜂值無(wú)明顯前移，有2例發(fā)生心衰，其中1例發(fā)生泵衰竭而死亡，經(jīng)治療冠脈再通1例，再通率12.5%。病死率12.5%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

急性心肌梗死的溶栓治療可分為冠脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種方法，可大大降低急性心肌梗死的病死率，但冠脈內(nèi)溶栓需要冠狀動(dòng)脈造影及其復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備，在基層醫(yī)院推廣受限，而靜脈內(nèi)溶栓方法簡(jiǎn)便易行，據(jù)統(tǒng)計(jì)尿激酶靜脈內(nèi)溶栓有60%～65%再通率【sup】［3］【/sup】溶栓治療已成為保證ANI早期心肌血流再灌注的重要措施，各地已較為普遍開(kāi)展，不同溶栓劑的療效已陸續(xù)有所報(bào)道，多中心臨床寫(xiě)作觀察【sup】［4］【/sup】，現(xiàn)尿激酶溶栓血管再通率58.10%【sup】［5］【/sup】，而本組治療結(jié)果再通率稍高考慮為樣本量小有關(guān)，亦與所有病例溶栓時(shí)間較早（＜6小時(shí)）有關(guān)。當(dāng)冠脈堵塞時(shí)，在4～6小時(shí)內(nèi)心肌為損傷性改變，周?chē)鸀槿毖愿淖儯绻诿}再通，可使這些瀕臨壞死的心肌重新獲得血流，可能出現(xiàn)可逆性的改變，不發(fā)生心肌壞死，因而AMI發(fā)病后4～6小時(shí)內(nèi)溶栓效果良好【sup】［6］【/sup】，故溶栓治療與溶栓時(shí)間密切相關(guān)。AMI患者應(yīng)盡早接受溶栓治療。為了能夠盡早接受治療，國(guó)外已有入院前溶栓治療經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道，國(guó)外有學(xué)者提出1小時(shí)溶栓的目標(biāo)值得借鑒。溶栓治療和AMI的治療時(shí)間成正比相關(guān)。血栓即使未通也能減少心肌梗死數(shù)量，其機(jī)制可能與應(yīng)用溶栓劑阻止新鮮血栓進(jìn)一步向已阻塞冠狀動(dòng)脈近端延伸，從而防止梗死延展有關(guān)。

溶栓組無(wú)1例死亡，而非溶栓組有1例死亡，可見(jiàn)溶栓可降低病死率，可見(jiàn)改善患者血液動(dòng)力學(xué)障礙緩解癥狀，愈后恢復(fù)較好減少或緩解心絞痛或心衰發(fā)作。故尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死可在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣。

溶栓組中無(wú)1例出血并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證也是避免出血等并發(fā)癥發(fā)生的條件。

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